Psychopatologia człowieka dorosłego

Wykład 1.

PSYCHOPATOLOGIA OGÓLNA

T. Bilikiewicz - twórca gdańskiej szkoły psychiatrycznej, “Psychiatria kliniczna”. Jego klasyfikacja jest bliska innym propozycjom, system spójny i przystawalny do medycyny.

Trzy poziomy diagnostyczne w medycynie:

  1. poziom symptomologiczny - objawowy, mówimy o objawach chorób psychicznych, psychopatologia ogólna to nauka o objawach zaburzeń psychicznych.


  2. poziom syndromologiczny - zespół, zaburzenia charakteryzują się objawami grupującymi się w zespoły


  3. poziom nozologiczny


ad. 1 - poziom symptomologiczny. Objaw informuje nas, że ze stanem zdrowia coś nie tak, ale nie znamy przyczyny. Np. stan gorączkowy może mieć wiele przyczyn. Objaw to informacja niewiele mówiąca o istocie choroby.

ad. 2 - poziom syndromologiczny. Kilka objawów, zespół objawów, np. gorączka i inne objawy to angina. Ale nie wiemy jaka bakteria tą anginę spowodowała. Zespoły mogą być podobne mimo różnic w chorobach.

ad. 3 - poziom nozologiczny. Rozpoznanie choroby.

W psychiatrii nie ma takiego komfortu diagnostycznego, jak w innych dziedzinach. Wiemy, co to za choroby, ale nie znamy dokładnie przyczyn.



ŚWIADOMOŚĆ - to pojęcie jest używane w różnych znaczeniach, np. kontekst społeczno-historyczny - świadomość dziejowa, korzeni, cywilizacyjna, conscientia.

W psychopatologii mówimy o zaburzeniach świadomości w węższym znaczeniu.

ŚWIADOMOŚĆ - towarzyszące zjawiskom psychicznym poczucie ich przeżywania. Jest to elementarna cecha zjawisk psychicznych, bez świadomości nie ma innych zjawisk, nic nie przeżywamy.

Świadomość jest światłem wszystkich naszych przeżyć psychicznych. Nasilenie świadomości jest różne, ulega wahaniom w rytmach 1,5 godzinnych. Też fluktuacje w rytmach dobowych.

Są to zmiany natury ilościowej. Ale też świad. ulega zmianom jakościowym, fizjologicznym - zasypianie. Przed zaśnięciem rzeczywistość trochę inaczej wygląda. Inne obrazy, trochę inny świat, inna orientacja w czasie i przestrzeni. Te zjawiska to
sny hipnagogiczne. Nie są to jednak marzenia senne.

Sen nie jest całkowitym wygaszeniem świad., jest to wprowadzenie jej w inny wymiar. O tym świadczy fakt, że możemy śledzić upływający czas lub np. sen matki.

Marzenie senne - w nim osobowość ulega głębokiej zmianie. Jaźń pozostała naszą jaźnią. Budząc się, nie wiemy, co jest prawdą. Czasem utrzymują się zaburzenia orientacji. Są to
sny hipnopompiczne.

Strumień świadomości - ciąg świadomych przeżyć stanowiący miarę upływającego czasu. Przeżywając zjawiska świadomości, przeżywamy czas. Przez naszą świadomość przesuwa się stale ciąg świadomych przeżyć. Świadomość jest to psychologiczne teraz. W psychologicznym teraz obecne jest zwracanie się podmiotowego ja (jaźni) ku przedmiotom poznania. Uwaga zawsze jest jednokierunkowa. Podzielność uwagi jest tylko jej oscylowaniem pomiędzy dwoma jej przedmiotami.

Na podobieństwo pola widzenia mówimy o polu świadomości. Obserwując przepływ strumienia świadomości, gdybyśmy go zatrzymali, otrzymalibyśmy pole świadomości, i w tym polu znalazłyby się punkty ostrego postrzegania przedmiotu, na którym ześrodkowana jest uwaga. Pole świad. zawiera wszystkie doznania, które docierają do nas ze wszystkich narządów zmysłów, również stany emocjonalne, wyobrażenia, wspomnienia. Wszystko, co przeżywamy, może stać się przedmiotem ześrodkowania uwagi. Punkt, na którym jest uwaga w polu świad. to
apercepcja. Reszta, która przepływa, ale nie przyciąga uwagi, to są percepcje. Świadoma uwaga oscyluje między zjawiskami.

Apercepcja to pkt, na który ześrodkowujemy świadomą uwagę, najbardziej uświadomiony. Im dalej od apercepcji, tym mniej światła. Pole świad. też ma swoje granice, o których nie mówimy, że jest nimi nieświadomość, gdyż są też zjawiska podświadome. Są to zjawiska psychiczne tak słabo odczuwalne, że jak gdyby ich nie ma w polu świad.

Odgrywają olbrzymią rolę w psychice, dzięki nim zachowujemy to, co przeżywaliśmy w strumieniu świad. Dzięki nim mamy pokłady pamięciowe, podświadomie układamy wypowiedź, prowadzimy samochód.

JAŹŃ - termin urobiony od “ja”. Jaźń jest podmiotem naszej świad., przeżywanych zjawisk psych. Jest niepodzielna, zawsze ta sama.

Osobowość może ulegać zmianom nie tylko w chorobach psych., ale normalnie w rozwoju osobniczym. Jednak bez względu na zmiany osobowości, to zawsze jestem ja.

Jaźń nie podlega żadnym zmianom intensywności. Jest trwała w czasie. Podścielisko wszystkich zjawisk psychicznych. Jaźń to przedmiot, jest obecna, kiedy nie ma świad. Jaźń trwa, bo zachowują się warunki jej trwania. Takim warunkiem jest ciągłość pamięciowa zdarzeń.



Związki świadomości z pamięcią - gdy kończy się świadome pamiętanie, zaczyna się pamiętanie. Świad. przeistacza się w pamięć. Przyszłość staje się teraźniejszością i odchodzi w niebyt. Jeżeli coś zostało zapamiętane, możemy ponownie to co zapamiętaliśmy, mieć w strumieniu świad. Staje się na nowo zjawiskiem psych. Pamięć może ponownie przeistoczyć się w świadomość.

ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI

Mogą mieć charakter ilościowy lub jakościowy.

Ilościowe zaburzenia świadomości - mogą dotyczyć wysycenia światła świadomości lub pola świad. Są zrozumiałe, gdyż przypominają normalne stany świad. Te zaburzenia mogą mieć trzy poziomy:

  1. senność patologiczna (somnolencja) - poziom najłagodniejszy, spowodowany najczęściej czynnikami chorobotwórczymi natury toksycznej, np. alkohol, substancje neurotoksyczne, też w zaburzeniach krążenia, itp.


  2. sopor - półśpiączka, sen głęboki - sen tak głęboki, że tylko silniejszymi bodźcami można na krótko obudzić chorego, który zasypia znów, np. intoksykacja w schorzeniach wątroby, nerek, cukrzycy - nadmiar cukru lub przedawkowanie insuliny, urazy głowy, zaburzenia krążenia mózgowego, guzy


  3. śpiączka - poziom najgłębszy - głęboka śpiączka powoduje zniesienie wszystkich odruchów, chorzy nie reagują na żadne bodźce; urazy głowy, śpiączka cukrzycowa, wątrobowa, mocznikowa, hipoglikemiczna, głęboka narkoza.


Stany
zawężonego pola świadomości - zdarzają się w stanach przeżywania silnych emocji.

▪ W stanach afektu patologicznego może dojść do działań, czynów gwałtownych, całkowicie niekontrolowanych, których sprawca może zupełnie nie pamiętać. Stan afektu patologicznego może być podstawą do orzeczenia, że sprawca zostanie całkowicie zwolniony od odpowiedzialności.

▪ Istnieją też stany krótkiego spięcia, gdzie też orzekamy o niepoczytalności. Wystęouje u ludzi, którzy przez długi czas znosili znęcanie się nad nimi, upokorzenia.

Jakościowe zaburzenia świadomości - wyrażają się zablokowaniem funkcji pamięci częściowo lub całkowicie i wynikającymi z tego zaburzeniami orientacji. Orientacja ulega zaburzeniom w jednym lub wielu kierunkach:

czasie, miejscu, otoczeniu, sytuacji własnej i własnej osobowości.

W zaburzeniach świad. jakościowych mniej sprawne stają się też inne funkcje (pamięć, skupienie, rozumowanie, myślenie spowolnione, chaotyczne), zmienia się też życie emocjonalne.

Zaburzenia jakościowe obserwujemy w trzech zespołach psychotycznych:

  1. majaczeniu


  2. zamroczeniu


  3. splątaniu


Zaburzenia świadomości kształtują obraz tych trzech psychoz.

  1. Majaczenie (stan majaczeniowy, zespół majaczeniowy) - jest psychozą ostrą, powstającą w następstwie intoksykacji, np. przewlekłe nadużywanie alkoholu - zmiany w strukturze mózgu, delirium tremens - drżenie, zmiany w świad.


  2. Maj. jest to psychoza ostra i niebezpieczna dla życia. Zaczyna się od objawów zwiastunowych, nadmiernie plastyczne sny, nasilanie drżenia, poczucie bezsenności. Te objawy nasilają się w godzinach wieczornych i nocnych - jest to wspólna cecha trzech psychoz. Plastyczne sny rozwijają się w omamy. Omamy wzrokowe są charakterystyczne dla maj., nieobecne w in. psychozach. Omamy to widzenie rzeczy, ludzi, zwierząt, sytuacji, które nie istnieją. Bardzo często dochodzi do tego w okresie wymuszonej abstynencji w szpitalu.

    Chory może być rozbawiony, pobudzony, gorączkuje, czasem ucieka przed omamami. Wymaga dożywienia, dowitaminizowania, uspokojenia. Maj. zawsze wymaga leczenia w warunkach szpitala psychiatrycznego. Maj. może być też spowodowane: kokainą, innymi substancjami. W majaczeniu spowodowanym kokainą charakterystyczne są mniejsze insekty, też postaci ludzkie.

    W maj. występują zaburzenia we wszystkich kierunkach orientacji oprócz orientacji we własnej osob.

    Omamy wzrokowe, słuchowe, czuciowe, węchowe, smakowe.

    Atropina powoduje stany maj., śpiączka atropinowa. Małe dawki są niebezpieczne, zaś duże powodują sen podobny do fizjologicznego. Po przebyciu majaczenia wspomnienia tego, co się przeżywało, są bogate, z czasem się ulatniają, chyba, że zostały opowiedziane, zapisane.



    Wykład 2.



    ad 1. Przy majaczeniu zaburzenia jakościowe świadomości wyrażają się zniesieniem orientacji w czasie, miejscu, sytuacji własnej. Do maj. należą omamy, urojenia związane z omamami, lęk. Są też objawy typowe dla różnych form maj., np. drżenie - w majaczeniu drżeniowym.

  3. Zamroczenie (stan pomroczny, zespół zamroczeniowy, obnubilatio - zachmurzenie) - jest to psychoza rozpoczynająca się nagle i nagle się kończąca. W zamroczeniu dochodzi do nagłej przemiany jakoś. świad. Świad. przestawia się na inna osob. Człowiek staje się innym człowiekiem. Traci orientację we wszystkich kierunkach, również we własnej osobowości. Osob. przybiera cechy obce osob. podst., niemożność czerpania z doświadczeń poprzednich, z zasobów pamięci. Zachowania czł. stają się niezrozumiałe.


Wśród postaci klinicznych jako najbardziej diagnostyczny opisuje się przypadek zamroczenia jasnego. Jest to obraz wyrazisty, ale rzadko spotykany w życiu. Mówi się, że wymyślili go prawnicy. Ludzie żyjący podwójnym życiem, np. dr Jekyll i mr Hyde.

Zamroczenie jasne - nagła przemiana osob. i początek drugiego życia. Człowiek porządny, szanowany w innej osobowości przejawia inne cechy, upodobania, zainteresowania. Zmiana naprzemienna osobowości. Rzadko występuje taka czysta postać, choć w podręcznikach jest taki opis.

Przypadki zamroczenia obserwowane w praktyce klinicznej cechują się mniejszym lub większym przyćmieniem świad., objawami zaburzeń ilościowych świad. Ta postać z przyćmieniem świad. ma związek z padaczką Obserwujemy objawy stanu pomrocznego po przeminięciu dużego napadu padaczkowego.

Napad padaczkowy : 1. faza toniczna, jednocześnie kurczą się wszystkie mięśnie szkieletowe, ciało się napręża, czas trwania kilka do kilkunastu sekund, skurcz tężcowy; 2. faza kloniczna, rytmiczne drgawki, kurczenie i rozkurczanie się mięśni - w czasie obu faz chory nie oddycha, całość dużego napadu trwa ok. 1 minuty, nie dłużej niż 2 min.

Często chory po ataku drgawek odzyskuje świadomość, ale nie zawsze.

Chory nie poznaje otoczenia, broni się przed ludźmi, ucieka, bywa agresywny, uważa, że inni są wobec niego wrodzy. Ten stan zostaje potem zapomniany.

Taki stan pomroczny po napadach padaczkowych może trwać kilka minut, ale może przeciągać się do godzin, dni, a nawet tygodni.

W przebiegu padaczki mogą pojawiać się stany pomroczne poprzedzające napady drgawkowe - najpierw stan pomroczny, a potem duży napad.

Ekwiwalenty padaczkowe - napady psychomotoryczne - takie stany pomroczne, które pojawiają się niezależnie od napadów drgawkowych.

Stany pomroczne mogą zdarzać się w stanach niedokrwienia, zatoru tętnicy mózgowej, miażdżycy mózgowej, zaburzeniach krążenia mózgowego. Często w zaburzeniach neurologicznych obserwujemy zamroczenie z zaburzeniami świad. z zanikiem orientacji we wszystkich kierunkach.

Chory może zrobić krzywdę sobie lub innym w stanie urojeniowym, trzeba przed tym chorych zabezpieczyć. Ta psychoza też nasila się w godzinach wieczornych i nocnych.

Inna postać zamroczenia pojawia się u ludzi zdrowych, u których nie ma zaburzeń wyjaśniających ten stan.

Upojenie senne (zespół Elpenor - od towarzysza Odyseusza) - kolejna postać zamroczenia, stosunkowo rzadka. Pierwowzory upojenia sennego zdarzają się u ludzi w pełni zdrowych. Po wyrwaniu z głębokiego snu przechodzimy fazę dezorientacji i dopiero układamy sobie okoliczności, w jakich poszliśmy spać Jest to stan pomroczny, całkowitej dezorientacji we wszystkich kierunkach, trwający dłużej.

Upojenie patologiczne - może wyglądać podobnie. Jest to inaczej stan pomroczny sprowokowany niewielką ilością alkoholu, takiej dawki, która nie mogła wprowadzić chorego w stan upojenia alkoholowego, ale spowodowała zaburzenia jakościowe świad. Upojenie patologiczne to co innego niż upojenie na podłożu patologicznym.

Inne postaci stanu pomrocznego:

Stan pomroczny kończy się zazwyczaj snem terminalnym. Chory budzi się zdezorientowany tym, co działo się z nim podczas zamroczenia. Mogą zostać tzw. wyspy pamięciowe, pojedyncze wspomnienia. Reszta objęta jest całkowitą niepamięcią.

Nie jesteśmy w stanie wyprowadzić chorego ze stanu zamroczenia w sposób aktywny przy pomocy leków. Co najwyżej możemy podać środki uspokajające, możemy chorego zabezpieczyć. Żaden z leków się nie sprawdził, także trzeba czekać na samoistne przeminięcie stanu pomrocznego. Jeśli chory w stanie pomrocznym naruszył prawo, jest całkowicie zwolniony od odpowiedzialności karnej.

  1. Splątanie (amencja) - najgłębsze zaburzenie świadomości i osobowości. Nie ma śladów orientacji w jakimkolwiek kierunku. Splątanie przebiega z pobudzeniem psychoruchowym, bezładnym miotaniem się, niszczeniem wszystkiego w otoczeniu, nie ma śladu kontaktu intelektualnego z chorym. Chory wyrzuca z siebie pojedyncze słowa i zdania bez związku logicznego. Porozrywanie wątków myślowych - inkoherencja. Stan splątania występuje w następstwie ciężkiego zatrucia różnymi substancjami toksycznymi, też np. zatrucia lekami lub w następstwie ciężkich schorzeń somatycznych, czasem w okresie przedśmiertnym, takie miotanie się może przyspieszyć śmierć. Leki uspokajające zawodzą z reguły, pozostają szoki elektryczne. Jeśli chory przeżyje splątanie, nic z niego nie pamięta.


Wszystkie te psychozy, jeśli miną i chory przeżyje, nie pozostawiają żadnego śladu w psychice chorego, powraca on do normalności.



Wykład 3.

SPOSTRZEGANIE I ZABURZENIA SPOSTRZEGANIA

Spostrzeganie jest elementarnym warunkiem poznania otaczającej nas rzeczywistości. Świat otaczający, jak również nasz własny organizm, jest źródłem różnorakich podniet. Podniety te mają charakter fal elektromagnetycznych, fal akustycznych, docierają do nas podniety natury chemicznej i mechanicznej.

Część tych podniet, które do nas docierają, jesteśmy w stanie rozpoznawać, odbierać, dzięki naszym narządom zmysłów. Ale reagujemy tylko na część docierających podniet. Spora ich część nie wywiera na nas żadnego wrażenia.

U czł. występuje szczególna wrażliwość na niektóre bodźce, ale nieszczególny zakres odbieranych fal.

Najprostszym zjawiskiem psychicznym powstałym pod wpływem podniet jest wrażenie (czucie). Warunkiem powstawania wrażeń jest sprawny narząd zmysłowy, sprawne drogi doprowadzające i sprawne okolice mózgu, do którego podniety docierają w formie pobudzenia. Razem te elementy tworzą analizator zmysłowy. Jeśli coś jest niesprawne, wrażenia nie powstają.

Wrażenia jako te najprostsze elementy zmysłowe w praktyce nie występują w normalnym życiu. Są tylko składowymi wrażeń jedno- lub różnorodnych.

Cechy wspólne wrażeń:

Wrażliwość - zdolność odczuwania słabych podniet. Wrażliwość naszych zmysłów jest bardzo duża, choć niektóre zwierzęta nas pod tymi względami przewyższają, np. drapieżniki. Wrażliwość nie jest cechą stałą, obok różnic osobniczych i gatunkowych istnieją warunki zmieniające wr. czł.

Czułość - zdolność do odczuwania słabych różnic między podnietami. Najsłabsze różnice, które dają wrażenie różnicy to próg różnicy. Po to, aby np. dostrzec różnice oświetlenia, potrzebna jest różnica min. 1%. Czułość wzroku jest stosunkowo duża, bo aby dostrzec różnicę w brzmieniu np. orkiestry czy chóru, różnica musi wynosić ok. 10 %. W zakresie innych zmysłów ta różnica wnosi jeszcze więcej, np. przy podnoszeniu ciężarów ok. 17 %.

Wrażliwość i czułość nie są czymś stałym, zmieniają się w wyniku adaptacji. Jeśli podnieta jest dostatecznie silna i działanie jest długie, działanie podniety słabnie (dot. wzroku, słuchu, smaku, węchu, czucia). Jest to adaptacja.

Wrażliwość wzrasta, gdy działają na nas słabe podniety, a najbardziej wtedy, gdy podniet brakuje. Przy przebywaniu w zaciemnionym pomieszczeniu wrażliwość może wzrastać 200 000 x. Dotyczy to wszystkich pozostałych zmysłów.

Wrażliwość pod wpływem odczuwania innych słabych podniet wzrasta. Inna silna podnieta uniemożliwia odczuwanie innych słabych podniet (np. słońce i gwiazdy).

Prawo kontrastu - na ciemnym tle obrazy wydają się jaśniejsze i odwrotnie. Słodycze powodują wzrost kwaśności czegoś kwaśnego.

Wrażliwość zmienia się też pod wpływem działalności i konieczności życiowych, np. muzyk, malarz, kiper, czł. niewidomy.

Wrażenia jako pojedyncze doznania praktycznie nie występują, można je wywołać eksperymentalnie. Normalnie przeżywamy zespoły wrażeń. Rzecz nie polega na sumowaniu wrażeń, jawią się nam struktury, zespoły wrażeń jedno- lub różnorodnych. Struktury wrażeń są układane w struktury spoiste, dołącza do tego obróbka intelektualna - są to WYOBRAŻENIA SPOSTRZEGAWCZE, które powstają zasadniczo wtedy, gdy zespoły wrażeń docierają do naszego strumienia świadomości.

Oprócz wyobrażeń spostrzegawczych są też WYOBRAŻENIA ODTWÓRCZE i WYTWÓRCZE, oba rodzaje są wyobrażeniami pochodnymi. Możliwe są tylko wtedy, gdy przeżyliśmy wcześniej wyobrażenia spostrzegawcze. Wyobrażenie odtwórcze jest przywołaniem do strumienia świadomości wyobrażenia spostrzegawczego.

Wyobrażenie wytwórcze jest to wyobrażenie stworzone przez nasz umysł, fantazja, która może zawierać elementy wyobrażenia spostrzegawczego i odtwórczego.

Jeżeli ktoś urodził się niewidomy, z natury rzeczy nie może mieć wyobrażeń wzrokowych odtwórczych i nie może też tworzyć fantazji zawierających obrazy wzrokowe. Tak samo z kimś, kto jest głuchy, pozbawiony czucia, bólu, węchu, smaku.

Wyobrażenia odtwórcze i wytwórcze różnią się od wyobrażeń spostrzegawczych pewnymi właściwościami, wyobrażenia odtwórcze wykazują pewne luki, nigdy nie są wiernym odbiciem przedmiotu. Odtwórcze ni mają cech stałości, w przeciwieństwie do wyobr. spostrzegawczego, znika przy odwróceniu uwagi. Wyobrażenie spostrzegawcze dostarcza rzeczywistego obrazu przedmiotu, a wyobrażenie odtwórcze to tylko kopia przedmiotu, są bezcielesne, nie mają konkretności i solidności rzeczywistego przedmiotu.

SPOSTRZEŻENIE - całość złożoną z wyobrażenia spostrzegawczego, sądu realizującego i sądu klasyfikacyjnego. Jest to już obraz opracowany myślowo, towarzyszy mu przekonanie, że to co spostrzegamy, istnieje w rzeczywistości - jest to sąd realizujący. Sąd klasyfikujący - spostrzeżenie to nie suma wrażeń, ale rozpoznanie, zaliczenie do określonej grupy zjawisk, to rozpoznanie może być mniej lub bardziej swoiste.

ZABURZENIA SPOSTRZEGANIA

Najbardziej spektakularne to omamy i złudzenia patologiczne.

  1. Omamy - powstawanie u chorego wyobrażeń spostrzegawczych mimo, że na narządy zmysłów nie działają żadne podniety, które by mogły być źródłem tych wyobrażeń spostrzegawczych. Takim wyobrażeniom towarzyszy przekonanie, że powstały one w następstwie zadziałania podniety - przekonanie o jego rzeczywistości. Obecne jest rzutowanie na zewnątrz tego, co chory spostrzega (rzeczy, osób) w otoczenie. Jeżeli są to omamy czuciowe lub czuciowo-ustrojowe, również musi być ten warunek spełniony. Chory jest przekonany, że to co spostrzega pochodzi ze świata otaczającego.


  2. Złudzenia patologiczne - są zaburzeniami spostrzegania, w których błędny jest sąd klasyfikujący, wyobrażenie spostrzegawcze powstało w następstwie podniet płynących ze świata otaczającego, ale wyobrażenie spostrzegawcze zostało błędnie zinterpretowane, zakwalifikowane.


Wszyscy ulegamy złudzeniom, czasami niechcianym, często chcianym, bez trudu dopowiadamy sobie trzeci wymiar dwuwymiarowego obrazu. Złudzenia niechciane powstają pod wpływem np. strachu. Nasze złudzenia są szybko korygowane.

Złudzenia w psychopatologii różnią się od tych normalnych tym, że nie są korygowane, nie poddają się próbom perswazji, sprzęgają się z urojeniami. Chory miewa napady psychosensoryczne, np. napady szokowe, gdy choremu jawi się jakiś przedmiot, zwykle ten sam. Ale to nie są omamy, ponieważ chory zdaje sobie sprawę, że to co mu się napadowo pojawia, nie jest rzeczywiste.

Nie są też omamami ugłośnione myśli, chory wie, że są to jego własne myśli, ale on je słyszy w swojej głowie, to nie ktoś mówi do niego.

Omamów mamy tyle, ile narządów zmysłów.

Przyjęło się nazywać omamami zjawiska nie mające związku z narządami zmysłów, omamy psychiczne. Chory czuje w sobie zdolność do przekazywania swoich myśli, zdolność odbierania myśli innych, docierają do niego w drodze myślowej nakazy, zakazy, on sam czuje zdolność przekazywania rozkazów innych.

Przyjęło się też nazywać omamami pewne zaburzenia pamięci - są to omamy pamięciowe. Omamy pamięciowe to przekonanie chorego, że to, co jest wyłącznie wytworem jego wyobraźni, rzeczywiście miało miejsce, do wyobrażenia wytwórczego dołącza się sąd realizujący.

INNE ZABURZENIA SPOSTRZEGANIA

● Obserwujemy u niektórych chorych
wzmożenie natężenia spostrzeżeń. Np. jak czł. jest chory, źle się czuje, zbyt ostro spostrzega.

Tak jest w neurastenii, ale też intensywniej są przeżywane wrażenia w stanie maniakalnym.

Obniżenie natężenia spostrzeżeń - gdy jesteśmy znużeni, aż do zaśnięcia. Takie obniżenie jest też w stanach depresyjnych. W zespole katatonicznym obojętność na wszystko osiąga niezwykłe rozmiary.

Poczucie obcości spostrzeżeń - wszystko wydaje się obce, nierealne, np. własne ciało, umysł, istnienie, stany depersonalizacji.

● Zmiany wielkości spostrzeżeń:

Dotyczy to też omamów.

● METAMORFOGNOZJA CORPORALIS - zmienione odczuwanie własnego ciała. Głowa wydaje się dziwnie wielka, proporcje się zmieniają.

Lęk przed zmianami własnego ciała - DYSMORFOFOBIA.

OBJAWY FANTOMOWE - zjawiska normalne, odczuwanie brakującej części własnego ciała.



Wykład 4.

Psychiczne objawy ogniskowe, które mogą być mylone z zaburzeniami spostrzegania

Psychiczne objawy ogniskowe są objawami neurologicznymi - nie należą do psychiatrii. Powstają w następstwie ogniskowego uszkodzenia struktur korowych mózgu, np. w następstwie guza mózgu, wylewu krwi lub innych czynników, uszkadzających miejscowo korę mózgową.

To ogniskowe uszkodzenie wyraża się pewnymi dysfunkcjami psychicznymi:

Zalicza się tu też inne objawy, pochodne tych trzech zaburzeń.

Agnozja - rozróżniamy agnozję czuciową, agnozję wzrokową i agnozję słuchową. Rozpoznajemy przedmioty także za pomocą czucia - ludzie z agnozją czuciową nie rozpoznają przedmiotów, czują, ale informacja w mózgu nie zostaje rozpoznana. Może to też dotyczyć wzroku, chory widzi, ale nie rozpoznaje - agnozja wzrokowa. Chory słyszy, ale nie rozpoznaje źródła dźwięku - agnozja słuchowa.

Apraksja - zaburzenia działania, mimo sprawnego aparatu ruchowego. Po to, aby wykonać nawet prostą czynność, należy uruchomić pewien ciąg działań. Chorzy z apraksją utracili zdolność wykonania tego ciągu działań w wyniku ogniskowego uszkodzenia mózgu. Apraksje: innerwacyjna, ideokinetyczna, ideacyjna.

Afazja:

Do psychicznych objawów ogniskowych zalicza się:

Znajomość tych zjawisk jest potrzebna, gdyż np. w schizofrenii występuje zjawisko tzw. sałaty słownej, powtarzanie słów, zdań, przypomina to polilalie i iteracje. Te powtórzenia w schizofrenii nazywamy perseweracjami.

MYŚLENIE I ZABURZENIA MYŚLENIA

Myślenie jest to najwyższa czynność poznawcza, nie jest to odrębna czynność psychiczna, jest powiązana z innymi czynnościami. Myślenie nie jest jedyną czynnością poznawczą, gdyż w świecie zwierzęcym obserwujemy tzw. gnozę gatunkową - instynkty i odruchy bezwarunkowe. Są one też obecne u człowieka i w pierwszych dniach życia zapewniają mu przetrwanie. Ta wiedza jest nazywana gnozą gatunkową. Jest ona wzbogacana gnozą wynikającą z uczenia się, z odruchów warunkowych.

Wyższą formą gnozy gatunkowej jest myślenie archaiczne, prelogiczne. Te formy gnozy są wykorzystywane przez człowieka, ale najwyższą formą gnozy jest myślenie abstrakcyjne. Umożliwia tłumaczenie pewnych zjawisk za pomocą innych zjawisk, dzięki myśleniu poznajemy związki między faktami, trwałość tych związków zapewnia nam przewidywanie faktów. Dzięki myśleniu mamy możliwość poznawania ogólnych cech rzeczy i zjawisk. Dzięki myśleniu rozwinęliśmy zdolność porozumiewania się za pomocą mowy - myślimy za pomocą symboli słownych, jest to mowa wewnętrzna. Dzielimy się naszymi myślami z otoczeniem za pomocą mowy zewnętrznej.

Myślenie abstrakcyjne jest czysto człowieczą jakością psychiczną. Leży ono u podstaw najprostszego uogólnienia. Istotą myślenia abstrakcyjnego jest poszukiwanie wspólnych cech dwu lub większej liczby przedmiotów, zjawisk, a odrzucanie cech nieistotnych - abstrahowanie.

Składowe myślenia abstrakcyjnego:

Różnice między pojęciami zależą od stopnia abstrakcji - im ten stopień niższy, tym węższy zakres pojęcia, a bogatsza jego treść, im wyższy stopień, tym konkretna treść pojęcia uboższa. Ważna jest treść i zakres pojęcia.

- w myśleniu posługujemy się sądami. Sądy to myślowe stosunki między

przedmiotami, zjawiskami, co do których mamy przekonanie, że istnieją lub nie. W skład sądu wchodzą zawsze pojęcia. Znajomość przedmiotu to umiejętność wypowiedzenia o nim trafnych sądów.

W myśleniu mówimy o inteligencji, którą rozumiemy jako sprawność umysłową, czyli umiejętność posługiwania się składowymi myślenia.



ZABURZENIA CZYNNOŚCI MYŚLOWYCH

Dzielimy je na trzy grupy:

  1. zaburzenia treści myślenia


  2. zaburzenia toku myślenia


  3. zaburzenia sprawności myślenia


  1. zaburzenia treści myślenia


● Urojenia - delusiones. Definiujemy je jako przekonanie chorego o prawdziwości nieprawdziwych sądów, które wypowiada. Przy tym występuje oporność na perswazję - chory nie przyjmuje żadnych argumentów na temat nieprawdziwości tego sądu. Sądy, jakie chory wypowiada, muszą kłócić się z doświadczeniem otoczenia, muszą mieć element nieprawdopodobieństwa, absurdalności, a ten element może dotyczyć albo treści urojenia, albo okoliczności, na jakie chory się powołuje, aby uprawdopodobnić te sądy.

Nazywamy urojenia w zależności od ich treści: ksobne (w których chory jest przekonany, że jest obiektem zainteresowania mniejszej lub większej grupy ludzi, obserwują go, itd., cel inwigilacji czasem jest konkretny, czasem nieznany, powołują się na złudzenia patologiczne). Nie liczy się treść urojeń, liczy się patologiczna właściwość ich tworzenia się. Treść zależy od wykształcenia, wiedzy, przekonań, otoczenia społ., to wszystko jest wplatane w treść urojenia. Chory czuje się zagrożony, raczej zdziwiony tak wielkim zainteresowaniem, obecny element wielkościowy. Urojenia prześladowcze różnią się od ksobnych tylko poczuciem zagrożenia. Urojenia zazdrości, hipochondryczne - nie przyjmuje żadnych argumentów i wyników badań, urojenia grzeszności i winy - wyprowadzane z drobnych grzeszków i uchybień, urojenia samooskarżające, poniżenia, upośledzenia, zubożenia, nicości - i w tych urojeniach jest obecny pewien element wielkościowy.

Osobną grupę stanowią urojenia wielkościowe sensu stricte, z przechwałkami o swojej wiedzy, bogactwie, wielkości.

Urojenia mogą tworzyć zwarte systemy, chory dba o szczegóły. Czasem są krótkotrwałe i ulotne i chory nie zabiega o to, aby podbudować je jakimiś dowodami.

● Idee nadwartościowe - jest to pogranicze normy i patologii. Bywają idee nadwartościowe u ludzi przejawiających szczególne uzdolnienia w różnych dziedzinach. Te idee są naładowane emocjami, są silne, długotrwałe, zrośnięte z osobowością. Człowiek nie widzi niczego i nikogo poza ideą, ona angażuje go bez reszty. Bywało to bardzo dobre w historii ludzkości, czasem jednak idee ocierają się o urojenia.

● Myśli natrętne - myśli sprzeczne z przekonaniami chorego, z których absurdalności zdaje sobie sprawę, ale nie jest w stanie odpędzić ich od siebie. Np. osoba religijna - myśli bluźniercze, nieprzyzwoite. Takie myśli mogą dotyczyć wielu dziedzin, zadręczają, są związane z psychiką patologiczną, zawierają elementy magiczne, rytuały, z myśli natrętnych wynikają czynności natrętne. Np. przekonanie, że wszystko jest brudne. Chorzy mają poczucie absurdalności tego, co narzuca się im w myślach. Próby powstrzymania są źródłem głębokiej udręki. Takie myśli mogą całkowicie sparaliżować funkcjonowanie społeczne. Są dość oporne na leczenie.

● Konfabulacje - przez niektórych są zaliczane do zaburzeń pamięci. Objawy te występują tam, gdzie chory utracił zdolność zapamiętywania. Ci chorzy też starają się ukryć lukę pamięciową, starają się ukryć zaburzenia orientacji. Robią to w ten sposób, zwłaszcza w nastroju euforycznym, że przyjmują każdą sugestię rozmówcy, a nawet ją uzupełniają. Zmyślanie na bieżąco w celu ukrycia luki pamięciowej. Chory nie pamięta, co przed chwilą zmyślał.

● Mitomania - pierwowzory zdarzają się w przechwałkach w celu imponowania. Szczególną skłonność do mitomanii z elementami bezkrytycyzmu mają ludzie z zaburzoną osobowością w następstwie uszkodzeń organicznych - charakteropatii, również w zespołach maniakalnych.



Wykład 5.

  1. zaburzenia toku myślenia


  1. przyspieszenie toku myślenia - tachyphrenia - obserwujemy niemal wyłącznie w zespołach maniakalnych, wyraża się wielomównością, przyspieszeniem toku myślenia ze skłonnością do zmiany wątków myślenia, z tym, że wypowiedzi tych chorych są poprawne pod względem przyczynowo-logicznym, w miarę przyspieszania się toku myślenia, treść tych wypowiedzi staje się coraz bardziej powierzchowna. Chory traci zdolność do głębszego skupienia się na tym, co mówi. Krańcową postacią jest gonitwa myśli. Pewne elementy przyspieszenia myśli można obserwować po niektórych używkach (w małych ilościach, alkohol, niektóre narkotyki)


  2. bradyphrenia - zwolnienie toku myślenia - ma to pewne pierwowzory w codziennym życiu: zmęczenie, nienajlepsza kondycja, choroba, trudniej odbieramy słowa, mamy uboższe skojarzenia. Patologiczne spowolnienie w depresjach, zwłaszcza w depresji endogennej, w chorobach afektywnych.


  3. Brak spontanicznych wypowiedzi, zapytań, odpowiedzi jednozdaniowe, lakoniczne, nie podtrzymują rozmowy, chorym sprawia trudność przypomnienie sobie nawet prostych zdarzeń, odpowiadają z opóźnieniem, nastrój przygnębienia, trudności w zapamiętywaniu, co związane z zaburzeniami uwagi.

    Bradyphrenia też w zespołach katatonicznych hipokinetycznych. Opóźnienie odpowiedzi, czasem trzeba zapytać kilka razy, żeby uzyskać lakoniczną odpowiedź, na niektóre pytania chory w ogóle nie odpowiada. Ta szczególna bradyphrenia w zespołach katatonicznych hipokinetycznych wyraża się też otamowaniami, chory zaczyna odpowiadać na zadane pytanie, nagle przerywa i po dłuższym czasie kończy swoja odpowiedź. W krańcowo nasilonym zespole katatonicznym hipokinetycznym chory w ogóle przestaje mówić.

  4. rozkojarzenie - dissocatio - zatracanie się konsekwencji przyczynowo-logicznej w myśleniu. Odstępowanie od zasady przyczynowo-logicznej w myśleniu na rzecz choremu tylko właściwego sposobu kojarzenia. Chory nie dostrzega sprzeczności logicznej wypowiadanych sądów. Pod względem formalno-logicznym wypowiedzi chorego mogą nie być chaotyczne, ciąg myślowy zachowany. Zaburzenie może nie przejawiać się we wszystkim, co chory mówi. Gdy rozkojarzenie jest znaczne, wszystkie wypowiedzi chorego wydają się przypadkowe, jakby się bawił słowami. Może mówić słowa, kierując się ich dźwiękowym podobieństwem, szeregować rzeczywistość wg barw. Nie korzysta ze swojej wiedzy. Przy krańcowym nasileniu można zaobserwować tzw. sałatę słowną - wypowiadanie przypadkowych słów i zdań. Jest to objaw swoisty dla schizofrenii i zespołów z kręgu schizofrenicznego. Objaw świadczy o rozpadzie struktury osobowości.


  5. inkoherencja - porozrywanie wątków myślowych, brak śladów kojarzenia, może przypominać rozkojarzenie, ale występuje tylko w splątaniu (amencji). Wypowiadanie słów zupełnie bez ładu i składu.


  1. obniżenie sprawności umysłowej


  1. niedorozwój umysłowy - niewykształcenie sprawności umysłowej w dostatecznym stopniu - oligofrenia


  2. zespoły otępienne - demencja


ad a) obniżenie sprawności umysłowej typu oligofrenicznego następuje w wyniku uszkodzenia struktur mózgowych, w życiu płodowym, we wczesnym okresie życia, itd. to uszkodzenie niezależnie od działającego czynnika hamuje możliwość pełnego rozwoju inteligencji w stopniu nieznacznym, umiarkowanym lub znacznym. Brak myślenia abstrakcyjnego. Myślenie konkretne może być dobrze rozwinięte (nieznaczne zaburzenie). Głębszy niedorozwój myślenia uniemożliwia choremu przyswojenie słów o znacznym stopniu abstrakcji.

ad b) sprawność inteligencji zmniejszyła się pod wpływem uszkodzenia struktur mózgowych, dochodzi do ograniczenia sprawności, ale jej poziom nie spada do poziomu niedorozwoju. Głównie zaburzenia pamięci i czynności intelektualnych.

PAMIĘĆ

Nie istnieje uniwersalna definicja pamięci.

Definicja Bilikiewicza:

Pamięć - zdolność ustroju do zachowania się w sposób, który został zmodyfikowany poprzednim doświadczeniem.

Treść pamięci powstaje z przetworzenia się przeżyć świadomych, to, co zdołaliśmy zatrzymać ze strumienia świadomości, tworzy zasoby naszej pamięci. Świadomość jest energią psychiczno-dynamiczną, która poprzez pamięć staje się energią psychiczno-potencjalną, która znów może stać się energią psychiczno-dynamiczną poprzez powrót do strumienia świadomości.

Przy ocenianiu pamięci bierzemy pod uwagę:

ZABURZENIA PAMIĘCI

(nadczynność pamięci - nie jest to zaburzenie - możliwość przywołania do strumienia świadomości zasobów, których w normalnych warunkach nie bylibyśmy w stanie przywoływać, np. w zagrożeniach życia - całe życie przed oczami, łącznie ze zdarzeniami, o których nie myśleliśmy, że zostały zapamiętane, też u ludzi z otępieniem starczym - świetnie pamiętają zdarzenia z dzieciństwa)

  1. niedoczynność pamięci - może mieć charakter czynnościowy albo organiczny, trwały


Zaburzenia zapamiętywania - chorzy mają problem z zapamiętywaniem bieżących zdarzeń, jeśli sobie zdają z tego sprawę, zapisują sobie rzeczy istotne. Jeśli zdolność zapamiętywania jest zniesiona, chorzy niczego nie są w stanie zachować w pamięci. Powstaje luka w pamięci, obejmująca czas od momentu powstania zaburzenia. Dzięki pamięci mamy orientację we wszystkich kierunkach. Problemy z zapamiętywaniem powodują kłopoty w orientacji. Zaburzenia zapamiętywania są charakterystyczne dla zespołu otępiennego. Luka pamięciowa wiąże się nie tylko z utratą zdolności do zapamiętywania, ale też z tym, że zasoby pamięciowe, powstałe wcześniej, mogą ulegać zniszczeniu. Przez to luka pamięciowa może obejmować okres znacznie dłuższy niż czas, jaki upłynął od zniesienia zdolności do zapamiętywania. Im świeższe zdarzenie, tym większa podatność na zaburzenie.

Zaburzenia przypominania - te zaburzenia organiczne są fazą wstępną afazji amnestycznej. Chory nie jest w stanie przywołać w danym momencie nazwy jakiegoś przedmiotu. Wie, że go znał, ale nie jest w stanie odtworzyć.

  1. niepamięć (amnezja) - luka pamięciowa, ograniczona: - co do treści, - co do czasu.


Jeśli zmiany świad. nastąpiły z przyczyn patologicznych, też objęte są niepamięcią. Np. stany somnolencji, soporu, całkowitą niepamięcią objęte są stany śpiączki.

Śpiączka tym różni się od stanu snu fizj., że świad. jest całkowicie wygaszona. Stany zaburzenia jakościowego świad. są objęte niepamięcią, to amnesia vera - amnezja prawdziwa. Chory nie pamięta, co się działo w stanie zaburzenia.

Niepamięć prawdziwa może być: - całkowita, - częściowa.

Niepamięć prawdziwa powstaje w wyniku zaburzeń ilościowych i jakościowych świad. lub też tam, gdzie tych zaburzeń nie ma, ale chory np. utracił zdolność do zapamiętywania lub też po zniszczeniu zasobów pamięciowych.

W stanie majaczenia niepamięć częściowa, poszczególne fragmenty mogą się zachować, jeśli pomożemy choremu je utrwalić. Po stanie splątania - całkowita niepamięć.

Oprócz niepamięci prawdziwej obserwujemy też niepamięć wsteczną (amnesia retrograda) i czasem niepamięć następczą (amnesia anterograda). Najłatwiej uchwycić niepamięć wsteczną, gdy nastąpiła nagła utrata przytomności, np. w wyniku urazu głowy. Łatwo uchwycić moment utraty przytomności i po przebudzeniu okazuje się nierzadko, że chory nie pamięta nie tylko okresu braku przytomności, ale też krótszego lub dłuższego (od kilku sekund do kilku lat) okresu przed urazem. Niepamięć wsteczna może stopniowo skracać się, nie jest niepamięcią prawdziwą.

Niepamięć następcza - ktoś odzyskał świad. po okresie nieprzytomności lub był w stanie majaczenia i po odzyskaniu normalnej świad. chory może pamiętać wszystko, co działo się w stanie majaczenia. Po okresie braku przytomności ktoś może rozmawiać normalnie. Następnego dnia chory nie pamięta, że z kimkolwiek rozmawiał. Wspomnienia z okresu majaczenia szybko się zacierają.

Niepamięć może też być wynikiem utraty zdolności zapamiętywania.

Niepamięć co do treści obserwujemy w histerii, blokowany jest dostęp do pewnych treści. Jest to niepamięć rzekoma, gdyż pod wpływem hipnozy chorzy mogą dokładnie opowiadać o tym, co się działo. Wypieranie w ostrych psychozach określane jest jako niepamięć retropsychotyczna. Rzeczywistość z czasu psychozy nie przystaje do rzeczywistości podstawowej, dlatego jest wypierana.

W psychopatologii ta tendencja osiąga większe rozmiary. W złudach pamięciowych mamy też złudzenia. Złudzenie to zniekształcenie wspomnień przez patologiczny afekt, np. w stanach maniakalnych. Złudzenia patologiczne ściśle zlewają się z treścią urojeń. Omamy pamięciowe - do wyobrażeń odtwórczych fizj., patol. dołącza się sąd realizujący.

Złudy pamięciowe utożsamiające - zjawiska typu déjà vu (już widziane), déjà vécu (już przeżywane), jamais vu (poczucie obcości w znanych miejscach). Te zjawiska w padaczce skroniowej. Po krótkim czasie powraca normalna świad. i orientacja.

Pamięć warunkuje orientację, dzięki niej mamy orientację w czasie. Zaburzenia orientacji trwałe tam, gdzie chory utracił zdolność zapamiętywania, zasoby pamięciowe.



Wykład 6.

UCZUCIA

Affectus = affectivitas - uczuciowość.

Uczucia są związane z czuciem i ten związek od początku istnienia życia. Określają podmiotowy stosunek do rzeczy. Wszystkie funkcje psychiczne są ściśle powiązane z uczuciami. Uczucia i czucia (wrażenia) są czymś innym, w tych drugich brak subiektywnego stosunku do tego, co się dzieje. Uczucie są czymś trudnym do porównywania w przeżywaniu, subiektywnym, takie same uczucia mogą być bardzo różne. Najbardziej pierwotne to przyjemność i przykrość.

Ból jest to czucie i uczucie. W wyniku operacji neurochirurgicznych odkryto, że czucie i uczucie to co innego, np. wypreparowano fragment kory przedczołowej.

Podłoże strukturalne życia uczuciowego to układ wegetatywny na szczeblu ośrodkowego UN. Układ wegetatywny - autonomiczny, funkcjonuje poza naszą świadomością, steruje wnętrzem naszego ciała, nasza świadoma psychika jest z tego zwolniona. Ten układ niezależny od naszej woli. Uczucia powstające na tym szczeblu są od naszej woli niezależne. Możemy na nie wpływać np. przez wywołanie odpowiedniej sytuacji, ale nie nakazami czy zakazami. Ścisły związek między uczuciami a AUN widać też w ekspresji tych stanów uczuciowych: mimika, pantomimika, zmiany wegetatywne.

Ewolucyjny podział uczuć:

W toku ewolucji życie uczuciowe było wzbogacane przy zachowaniu form wcześniejszych.

3 poziomy życia uczuciowego:

I poziom - uczuciowość protopatyczna (pierwotna) - zawiera popędy - to, co przynosimy ze sobą na świat przy narodzeniu. W ocenie klinicznej: popęd do odżywiania, popęd płciowy, sen, popęd samozachowawczy

II poziom - uczuciowość archaiczna - związana z psychiką archaiczną, zachowane są tu popędy, zawiera najpierwotniejsze uczucia przeobrażone przez hamulce psychiki archaicznej, ten poziom stosunkowo najmniej poznany, uczucia archaiczne - zazdrość, lęk, chciwość, pragnienie władzy, pożądanie, uczucia magiczne

III poziom - uczuciowość wyższa - uczuciowość intencjonalna, intelektualizowana, determinująca, ta uczuciowość hamuje uczucia archaiczne, ma powiązania z niższymi poziomami życia uczuciowego, ale są one zmodyfikowane, przekształcone, kontrolowane, uczucia wyższe: przyjaźń, miłość, uczucia patriotyczne, społeczne, religijne, radość twórcza, współczucie, uczucia estetyczne, dążenie do osiągnięć, itd.

Oceniając uczucia staramy się określić właściwości życia uczuciowego, takie jak:

▪ w dzieciństwie - nadmierna - dziecko łatwo jest rozdrażnić, ale też łatwo wyprowadzic z tego stanu

▪ w wieku dorosłym modulacja afektu stabilizuje się na pewnym poziomie, różnice międzyosobnicze

▪ w wieku podeszłym może się pojawić chwiejność afektywna

▪ modulacja może ulec upośledzeniu - przede wszystkim w schizofrenii, sztywność afektywna - chory

trwa w tym samym nastroju niezależnie od sytuacji, temperamentu

▪ pozorne upośledzenie modulacji - stany zalegania afektu;

Zaburzenia życia uczuciowego

Nie pojawiają się w nich jakieś nowe jakości, których nie ma w naszych przeżyciach, np. melancholia czy depresja to przygnębienie, które zdarza się każdemu.

Lęk - biologiczny sygnał zagrożenia, chroni nasze życie. U chorych okoliczności pojawiania się lęku są nieco inne niż normalnie.

Stany wzmożonego pobudzenia - jest to zjawisko patologiczne, gdy wzmożony nastrój pojawia się z przyczyn endogennych w stanie maniakalnym. Też euforia w organicznym uszkodzeniu mózgu.

Drażliwość - objaw psychopatologiczny - byle drobiazg przeszkadza choremu.

Z oceną emocjonalności wyższej bywają problemy, gdyż czasem zapominamy, że oceniamy ją z biologicznego pktu widzenia. Uczuciowość wyższa musi być kształtowana i czasem może zostać wypaczona.

Zmiany czasu trwania afektu:



Wykład 7.

WOLA, DĄŻENIE, DZIAŁANIE

Przyjmujemy, że odpowiadamy za nasze działania, ponieważ posiadamy wolną wolę.

Wola - zdolność dokonywania wyboru kierunku aktywności.

Podejmujemy działanie, kierując się określonymi motywami - pod wpływem POBUDEK. Pobudki mają kierunek i cel, mogą pochodzić ze sfery życia uczuciowego lub mogą być rozumowe. Uczuciowe mogą pochodzić z poziomu: - popędowego; - archaicznego; - wyższego.

W procesie wychowania dążymy do poskramiania pobudek pochodzących z niższych poziomów życia uczuciowego.

Potrzeba - odczuwany brak czegoś.

Popęd jest największą siłą napędową naszych działań, pod warunkiem, że ta energia zostanie odpowiednio ukształtowana przez wyższe poziomy życia uczuciowego.

Nie możemy kierować się popędami wprost. Kierujemy się PRAGNIENIAMI. Są to uświadomione dążności do określonego celu, u ich źródeł mogą leżeć popędy. Można poprzestać na pragnieniu.

Aby pragnienie przemieniło się w działanie, potrzebna jest decyzja. Postanowienie, że chcę działać, jest aktem woli.

Analiza działania kierowanego wolą:

  1. świadomość celu


  2. jak mam działać, jakie przedsięwziąć środki, czy leżą one w moich możliwościach, czy trudy działania są warte celu, w 1) i 2) istotne są pobudki (najczęściej uczuciowe, mogą też być rozumowe, ale te są najczęściej racjonalizacją pobudek uczuciowych)


  3. zapada postanowienie - decyzja


1), 2) i 3) to działania w myśli - rozważania.

Jeśli treścią decyzji jest działanie, to je rozpoczynam. Może dotyczyć łańcucha działań, rozciągniętego w czasie nawet na lata.

W warunkach normy psychicznej działania mogą być dokonywane z pobudek pochodzących z różnych poziomów życia uczuciowego.

Działań dokonujemy za pomocą ruchów fizycznych, jak również w znaczeniu aktywności psychicznej.

Działania w znaczeniu fiz. mogą być mimowolne lub dowolne. Dotyczy to też działań psych., nad którymi nie zawsze do końca panujemy, co widać w niektórych chorobach.

Ruchy mimowolne - to są ♦ odruchy mięśniowe i ♦ automatyzmy, przez które rozumiemy złożone sprzężenia odruchów. Bardziej złożone to ruchy ideomotoryczne - zaliczamy do nich ruchy instynktowe, z którymi przychodzimy na świat i ruchy naśladowcze, np. ziewanie, uporczywe używanie jakiegoś słowa. W psychopatologii są to zjawiska echa - echolalia i echopraksja.

Do ruchów mimowolnych zaliczamy też ruchy zmechanizowane, które początkowo były dowolne, a teraz są mimowolne, np. prowadzenie samochodu. Te ruchy są inicjowane aktem woli, ale dalej już nie trzeba woli, świadoma kontrola nie jest konieczna do skutecznego wykonania.

Ruchy dowolne - ruchy, gdzie jest zaangażowana wola, określony cel działania, środki, pobudki, są to cechy woli.

Oceniając
cechy woli staramy się określić samodzielność aktów woli, czyli świadomość pobudek i świadomość środków działania.

● Samodzielność może być zaburzona w dwóch kierunkach:

● Zdecydowanie - zdolność podejmowania we właściwym czasie umotywowanych decyzji i wprowadzanie ich w czyn.

Zaburzenia:

● Panowanie nad sobą - może być rozumiane dwojako:

● Wytrwałość

● Energia - ma wartość wtedy, gdy towarzyszy jej wytrwałość działań, bez niej to słomiany ogień.

● Napęd psychoruchowy - określa czasem cechy aktów woli. Jest to wewnętrzna siła poruszająca człowieka do podjęcia, a więc zapoczątkowania i podtrzymywania aktywności. Energia tego poziomu pochodzi z życia uczuciowego, z wszystkich poziomów.

W ocenie woli, dążeń, działań bierzemy pod uwagę też spontaniczność i inicjatywę aktów woli.

Zaburzenia napędu psychoruchowego

W chorobach psychicznych:

obniżenie napędu psychoruchowego - jeden z najistotniejszych objawów depresji endogennej, ale jest też obecny w innych depresjach, wyraża się bradyfrenią, bradykinezą, spowolnienie aktywności ruchowej, wypowiedzi stają się skąpe, chory jest mało spontaniczny, raczej odpowiada na pytania niż inicjuje rozmowę, ma poczucie niższej sprawności umysłowej, ma trudności w przypominaniu i zapamiętywaniu, trudności z wykonywaniem prostych, codziennych czynności związanych z ubieraniem się, higieną osobistą, innych czynności domowych. Podejmowanie decyzji jest dla chorego udręką, w krańcowym nasileniu - stan osłupienia, znieruchomienia, choć zdarza się on rzadko, chory przestaje mówić i zajmować się czymkolwiek - stupor melancholians. Obserwujemy to też w zespołach katatonicznych hipokinetycznych. W zespołach depresyjnych chorzy są głęboko przygnębieni, w zespołach katatonicznych - zobojętnieni. W zesp. kat. - zjawisko otamowania, wyrażające się w mówieniu i zachowaniu, chory przerywa wypowiedź i po pewnym czasie ją wznawia. W krańcowym nasileniu objawów zespołu katatonicznego hipokinetycznego chorzy przestają mówić (mutyzm), nieruchomieją (osłupienie katatoniczne), nie reagują na nic, co dzieje się w ich otoczeniu, mogą nawet przestać jeść, przełykać - ale są to rzadkie przypadki. Obniżenie napędu psychoruchowego może też występować w zespołach psychoorganicznych, nerwicach - szczególnie w nerwicach neurastenicznych.

wzmożenie napędu psychoruchowego - może się wyrażać wzrostem aktywności psychoruchowej chorych, jeśli ten wzrost niewielki, to może się przyczynić do polepszenia funkcjonowania intelektualnego, pomysłowość - zespoły hipomaniakalne. Ale jeżeli to wzmożenie jest za duże, to obserwujemy chaos, spłycone myślenie, lekkomyślne procesy woli. Są to objawy prostego wzmożenia napędu psychoruchowego. Stany pobudzenia psychoruchowego z rozhamowaniem sfery popędowej - w niektórych postaciach stanu pomrocznego. Niepokój psychoruchowy też może występować w depresji endogennej - akatisia, chory nie może znaleźć sobie miejsca. przymus chodzenia - tasikinesia. Pobudzenie psychoruchowe z głębokim rozkojarzeniem obserwujemy w zespole katatonicznym hiperkinetycznym - chorzy niszczą wszystko, są agresywni. Bezładne pobudzenie w amencji, sałata słowna. Elementy pobudzenia psychoruchowego obserwujemy w zespole hebefrenicznym, ale nie jest to główny objaw.

Zaburzenia samodzielności aktów woli

▪ stany wzmożonej sugestywności - w niedorozwoju umysłowym, w zespołach psychoorganicznych, otępiennych (zwłaszcza gdy zaburzenia funkcji poznawczych), w histerii - ten objaw pomaga w diagnozowaniu histerii i można to wykorzystywać w celach terapeutycznych. Zdarza się, że w prostych rodzinach objawami choroby (histerii) zarażają się współmałżonkowie osób chorych. W psychozach - wzmożona sugestywność w zespole katatonicznym hiperkinetycznym, często dołącza się tu zespół kataleptyczny - katalepsja workowata - flexibilitas. W tym zespole wzmożona sugestywność objawia się tym, że ciało chorego można ustawiać w dowolnych pozycjach. Niepełna giętkość - chorzy pozwalają ustawić swoje ciało w niewygodnej pozycji, ale trwają w niej dłużej niż normalnie się to czyni. Wzmożona sugestywność w zespole katatonicznym może się też objawiać automatyzmami nakazowymi - chorzy bezwolnie wykonują wszystko, co im się mówi. O wzmożonej sugestywności świadczą też - echolalia, echopraksja, echomimia.

▪ obniżenie sugestywności - obserwujemy też w zespole katatonicznym hipokinetycznym, zwłaszcza gdy do obrazu tego zespołu dołącza się
katalepsja sztywna. Stan ten można wywołać przez podanie niektórych substancji chemicznych. W łagodniejszych postaciach obniżenie sugestywności objawia się:

Katalepsja workowata i sztywna mogą przechodzić jedna w drugą.

Zaburzenia przebiegu działań dowolnych:

▪ zmanierowanie i dziwactwa ruchowe - zwłaszcza w zespole hebefrenicznym w schizofrenii - niepotrzebne grymasy, mimika;

▪ stereotypie ruchowe i słowne - w niedorozwoju umysłowym;

▪ zaburzenia mowy - spowodowane psychozą, a nie organicznym uszkodzeniem, neologizmy schizofreniczne, perseweracja, werbigeracja, inkoherencja, rozkojarzenia;

▪ natręctwa myślowe i ruchowe - chorzy odczuwają przymus myślenia o kimś, o czymś, przymus wykonywania pewnych czynności, chociaż mają świadomość bezsensu tego, co robią, chorzy niejako tracą kontrolę nad własnymi działaniami.



Wykład 8.

ZABURZENIA ŻYCIA POPĘDOWEGO

Działania popędowe:

- czyny bez zastanowienia, dokonywane tylko pod wpływem popędu lub silnego afektu patologicznego, bez liczenia się z konsekwencjami.

Wg tej definicji mogą być tylko stany afektu patologicznego i stany krótkiego spięcia.

Stany afektu patologicznego - reakcje afektywne niewspółmierne, spowodowane organicznymi zaburzeniami mózgu. Afekt patologiczny powoduje zwężenia pola świadomości. Taki chory może dokonać aktu agresji w stosunku do kogoś z otoczenia lub samego siebie.

Podobnie dzieje się w stanach krótkiego spięcia. W tym stanie też dochodzi do głębokiego zwężenia pola świadomości w następstwie długotrwałych upokorzeń, pogardy, pewna sytuacja staje się "kroplą wody przepełniającą dzban" i człowiek dokonuje czynu gwałtownego w stosunku do osoby nad nim się znęcającej. To są działania popędowe gwałtowne.

Inne działania popędowe:

◦ poriomania - skłonność do wędrowania, wyjazdów daleko od domu, bywa jednym z objawów stanu pomrocznego lub głębszego upośledzenia

◦ kleptomania - skłonność do kradzieży, jeśli nie wynikają z potrzeby, lecz dla przyjemności

◦ ablutomania - natręctwo mycia rąk

◦ ptyzeomania - przyjemność z przymusu spluwania

◦ dipsomania - okresowe nadużywanie alkoholu

◦ tanatomania - znajdowanie przyjemności w ocieraniu się o śmierć, czyli

dokonywanie prób samobójczych, ale nieudanych, podobne do masochizmu

Tu mówimy o działaniach popędowych, jeśli wymknęły się one spod kontroli wyższych poziomów życia uczuciowego i spod kontroli intelektu.

W schizofrenii występuje zjawisko paragnomenu, które różni się od działań popędowych tym, że działania popędowe występują pod wpływem silnego afektu patologicznego, popędu, zaś paragnomen to takie zamachy samobójcze, które nie były warunkowane żadnymi stanami uczuciowymi.

Podobne do działań popędowych są chorobliwe automatyzmy. Wymykają się one spod kontroli chorego, np. jak w histerii: ręka sama pisze, usta same mówią. Też w schizofrenii - "coś" mówi, myśli za chorego, zmusza do określonych działań, ruchów.

W codziennej praktyce psychiatrycznej ograniczamy się do oceny podstawowych popędów:

odżywiania, płciowego, samozachowawczego oraz oceniamy sen.

Popęd do odżywiania może ulec wzmożeniu, obniżeniu lub zboczeniu. Może to być spowodowane innymi niż psychiczne czynnikami, np. zmianami hormonalnymi.

● Wzmożenie popędu do odżywania to bulimia - polifagia psychogenes. Wyraża się wzmożonym uczuciem głodu, zaspokajanego nadmierną ilością pożywienia. Obserwujemy żarłoczność, zjadane jest wszystko, co nadaje się do zjedzenia. Może to nawet doprowadzić do pęknięcia żołądka. Gdy niemożliwe jest już zjedzenie większej ilości, prowokowane są wymioty. Albo też są one prowokowane zawsze, aby zaspokoić popęd, a nie przybrać na wadze. Bywa to spowodowane czynnikami psychogennymi.

Depresje endogenne - zazwyczaj z obniżeniem popędu, ale jest część takich depresji, gdzie popęd jest wzmożony i niepokój i lęk jest tłumiony przez nadmierne jedzenie.

Czasem przy organicznym uszkodzeniu struktur mózgu w okolicach skroniowych.

● Obniżenie łaknienia - objaw częsty w depresjach endogennych, nerwicach, zespole katatonicznym hipokinetycznym, ale też w normalnych warunkach u zdrowych ludzi w stanach napięcia emocjonalnego zanika uczucie głodu

Ograniczanie jedzenia nie musi być warunkowane obniżeniem popędu do odżywiania. Anorexia nervosa - bywa to objaw odosobniony, choroba jednoobjawowa. Nie sposób dopatrzyć się u tych chorych innych odchyleń niż zaburzenie widzenia własnego ciała. Diagnoza anorexia nervosa - tylko u tych kobiet, u których nie ma żadnych innych zaburzeń psychicznych.

● Zboczenie popędu do odżywiania - paroreksja. Skłonność do spożywania rzeczy niejadalnych, w schizofrenii - wiąże się z zanikiem uczuciowości wyższej i obrzydzenia. Zdarza się w nerwicy histerycznej, motywy trudne do zrozumienia.

● Do zaburzeń życia popędowego zalicza się też nałogi, są to popędy wytworzone sztucznie. Na ogół dotyczą środków mających działanie euforyzujące bądź środków wywołujących barwne wizje. Mówimy o nałogach, gdy doszło już do rozwinięcia się wewnętrznej potrzeby psychicznej, ale też somatycznej zażywania danego środka odurzającego. Próba rzucenia nałogu to stan głodu przypominający uczucie rzeczywistego głodu.



Popęd samozachowawczy - też może ulegać wzmożeniu, obniżeniu lub zboczeniu. Popęd samozachowawczy to I prawo biologiczne, prawo zachowania życia osobniczego, wszystko, co zagraża życiu, budzi lęk i potem zachowania obronne.

● Wzmożenie - nadmierna troska o życie i zdrowie, głównie w nerwicach, każda nerwica ma element hipochondryczny. Także w depresji endogennej, gdzie zdarzają się zamachy samobójcze, obserwujemy niepokój o swój stan zdrowia, stan serca, itd. - dolegliwości hipochondryczne, lęk, poczucie ciągłego zagrożenia. Lęk tak wielki, że próby samobójcze są podejmowane po to, aby się od niego uwolnić.

● Obniżenie - w depresjach endogennych i w schizofrenii - we wszystkich postaciach.

● Zboczenie - to zjawiska jak tanatofilia, ale też ocieranie się o śmierć, poszukiwanie takich sytuacji, zwłaszcza w tanatomanii.



Wykład 9.

ZABURZENIA POPĘDU PŁCIOWEGO

Popęd płciowy może ulegać wzmożeniu, obniżeniu lub zboczeniu.

● Wzmożenie - wyraża się wzrostem aktywności seksualnej, obserwujemy w zespołach maniakalnych w chorobie afektywnej dwubiegunowej. W zespołach maniakalnych wzrastają wszystkie popędy, nastrój i aktywność, ukierunkowana dosyć często w stronę pozyskiwania partnerów/ partnerek do pożycia płciowego. Pozorne przejawy wzrostu potrzeb seksualnych obserwujemy czasem w schizofrenii, w rzeczywistości w schizofrenii popędy ulegają obniżeniu, ale ponieważ popędy nie mają hamulców ze strony wyższej uczuciowości, może się to wyrażać obnażaniem się, zachowaniem nieprzyzwoitym, zaczepianiem. Podwyższenie popędu obserwujemy przy używkach, zwłaszcza alkohol w małych dawkach. W dużych dawkach alkohol nie powoduje wzrostu popędu, tylko znikają hamulce.

● Obniżenie - obserwujemy we wszystkich depresjach, zwłaszcza endogennych. Zdarza się, że obniżenie popędu płciowego w wyniku depresji (oziębłość, impotencja) jest najbardziej dla chorego niepokojącym objawem.

Występuje w schizofrenii, często osoby cierpiące na tą chorobę nie zawierają związków małżeńskich, choć deklarują to w przyszłości.

Obserwujemy obniżenie popędu płciowego w zespołach psychoorganicznych, a więc w trwałych następstwach organicznego uszkodzenia struktur mózgowych. Paradoksalnie ten obniżony popęd, nie hamowany uczuciami wyższymi, intelektem, może objawiać się agresywnymi zachowaniami seksualnymi.

● Odosobnione wzmożenie aktywności seksualnej, zarówno u K i u M, nazywamy erotomanią - tylko wtedy, gdy nie znajdujemy innych przyczyn rozhamowujących zachowania seksualne. W erotomanii (zwłaszcza u M) znajdujemy dowartościowanie się przy pomocy zachowań seksualnych, przy niepełnym poczuciu własnej męskości.

U M - odosobniony wzrost aktywności seks. określany jest jako SATYRIAZIS. U K jest to NIMFOMANIA.

● Zboczenie popędu płciowego może dotyczyć:

▫ samogwałt - forma zastępcza zaspokajania p. p. , gdy niemożliwe jest jego zaspokojenie przez pożycie seks. Może się to utrwalić tak, że pożycie seks. nie daje satysfakcji, samogwałt staje się formą dominującą, przedkładaną nad naturalną formę zaspokajania p. p. Samogwałt stanowi formę finalizowania innych zboczeń seksualnych.

▫ narcyzm - zakochanie się w obrazie własnego ciała, zachwycanie się nim, może to być czynnikiem podniecającym seksualnie i to podniecenie jest finalizowane samogwałtem.

▫ pigmalionizm - elementem tego zboczenia mogą być elementy występujące w normalnym życiu seksualnym i są normalne, jeśli nie są dominujące. Jest to zakochanie się w rzeźbie, obrazie, figurze, dążenie do aktu płciowego z rzeźbą.

▫ ekshibicjonizm - znajdowanie szczególnej przyjemności w obnażaniu swoich narządów płciowych, składanie oferty seksualnej - mimo że dana osoba wie, że ta oferta nie zostanie przyjęta. Podniecenie jest finalizowane samogwałtem. To zboczenie występuje u M, u K nie, bo one znajdują społecznie aprobowane możliwości pokazywania własnego ciała.

▫ fetyszyzm - też element składowy życia płciowego, szczególnie hołubiony przedmiot związany z ukochaną osobą. Forma psychopatologiczna, gdy M poszukuje części garderoby osobistej, aby uzyskać stan podniecenia, mimo że ma możliwość normalnego zaspokojenia popędu, te części garderoby zdobywa kradnąc.

▫ oglądactwo (podglądactwo) - podglądanie obnażonej kobiety, często u młodych M, też u dorosłych. O zboczeniu mówimy, gdy jest to zasadniczy warunek uzyskania satysfakcji seksualnej.

▫ ocieractwo (frotelisus) - dana osoba osiąga szczególne podniecenie seks. przy ocieraniu się o ciało kobiety w zatłoczonym miejscu. Mimo że mają możliwość normalnego życia seks., jest to im szczególnie potrzebne. Ale jest to też element normalnego życia płciowego.

▫ nekrofilia - poszukiwanie kontaktu płciowego ze zwłokami, z martwym ciałem kobiety, może to mieć charakter zastępczy, o zboczeniu mówimy, gdy M nie szuka kontaktu z żywą, tylko z martwą kobietą. Może wtedy pracować w zawodach takich jak grabarz, pracownik prosektoryjny.

▫ gerontofilia - przedkładanie partnerstwa seks. z osobą w podeszłym wieku, ze znamionami starości.

▫ zoofilia - zaspokajanie popędu płciowego ze zwierzętami, dużymi i małymi. Jest to zdrowe, jeśli jest to forma zastępcza, a nie dominująca.

▫ pedofilia - homo- lub heteroseksualna, partnerami kontaktu seks. są dzieci, akty gwałtu, często połączone z zabójstwem.

▫ sadyzm, masochizm - s.: warunkiem osiągnięcia satysfakcji jest zadawanie cierpień, gwałcenie umierającej K jest szczególnie podniecające, najczęściej u M, m.: obecny i u M, i u K, warunkiem satysfakcji jest ból.

▫ homoseksualizm - jest to zboczenie w sensie biologicznym, pogwałcenie II prawa biologicznego - prawa zachowania gatunku.



ZABURZENIA SNU

- sen niepełny; - wybudzanie się; - brak snu; - budzenie się wśród koszmarów; - nadmierna potrzeba snu; - zaburzenia zasypiania; - skrócenie czasu snu. Te zaburzenia częste w depresji.



Wykład 10.

ZABURZENIA CHARAKTERU, TEMPERAMENTU I OSOBOWOŚCI

Charakter, temperament i osobowość nie są oddzielnymi funkcjami psychicznymi, zachodzą na siebie, ale są różnie definiowane.

a. CHARAKTER: ogół dyspozycji psychicznych, szczególnie dyspozycji uczuciowych, które rozstrzygają o postępowaniu człowieka. Są to znamiona woli, sposoby reagowania uczuciowego na określone doznania i bodźce, zasady postępowania w życiu z rozważeniem, czy są one oparte na uczuciowości wyższej, czy postępowanie uwzględnia przesłanki rozumowe.

Charakter normalny z przyrodniczego punktu widzenia, to charakter mający znamiona umożliwiające człowiekowi współżycie z innymi ludźmi zgodnie z prawami i normami społecznymi. Z przyrodniczego punktu widzenia charakter normalny to charakter przeciętny. A ci, którzy kierują się wyższymi racjami, buntują się przeciwko wadliwym warunkom ładu społecznego mają charakter ponadprzeciętny.

Cechy dodatnie charakteru: wierność własnym poglądom, zasadom i sumieniu.

Cechy ujemne charakteru: uleganie złym wpływom wbrew własnym poglądom, zasadom i sumieniu.

Charakter wadliwy, gdy wyższe pobudki ustępują niższym, gdy znikają hamulce.

b. TEMPERAMENT: składowa pojęcia "charakteru". Zespół dyspozycji uczuciowych, które warunkują sposób reagowania człowieka na wpływy zewnętrzne. Już od Hipokratesa próbowano klasyfikować rodzaje temperamentu za pomocą typów. Podział: temperament sangwiniczny, choleryczny, melancholiczny i flegmatyczny. Wg Hipokratesa temperament jest uwarunkowany ilością soków życiowych w organizmie: krew (sanguinis), żółć (chole), czarna żółć (melajna chole) i flegma. Już Hipokrates szukał fizjologicznych podstaw temperamentu.

c. OSOBOWOŚĆ: ogół dyspozycji i cech psychicznych, także schemat własnego ciała, dzięki człowiek stanowi zwartą jednostkową całość. Jest to więc temperament, zdolności intelektualne, usytuowanie człowieka w środowisku społecznym, itd. Człowiek wie, że stanowi niepodzielną całość. Mimo tej zwartości, osobowość cechuje się zmiennością w czasie. Obserwujemy rozwój osobowości, uwarunkowany zewnętrznie, ale także własnym dążeniem do doskonałości. Zręby osobowości przynosimy na świat. Poprzez środowisko, otoczenie, rodzinę, przyjaciół, wychowawców, szkołę, książki, filmy, tradycję kulturową - osobowość się rozwija.



Ad a. Pewne odchylenia charakterologiczne są zjawiskiem powszechnym, gdyż charakter cechuje też zmienność w czasie. Jednak charakter każdego z nas ma jakąś trwalszą strukturę. Wiemy, że zmienia się usposobienie, a więc charakter, gdy jesteśmy chorzy, niewyspanie, ktoś zrobił nam krzywdę lub coś nam się nie udało. Charakter podlega pewnym odchyleniom w każdej chorobie somatycznej i obserwujemy jego ilościowe odchylenia w każdej chorobie psychicznej. Mimo tych zmian ilościowych zasadniczy zrąb charakteru pozostaje taki sam.

Odchylenia charakteru są sprawą tak oczywistą w zaburzeniach psychicznych, że nawet się ich nie umieszcza w opisie choroby. Zapisujemy je jedynie, gdy zaburzenia sprowadza się do zaburzeń charakteru. Tak dzieje się przy organicznym uszkodzeniu struktur mózgu. Przy takim zaburzeniu mogą nie być zaburzone funkcje poznawcze, a tylko funkcje odpowiadające za charakter - mówimy wtedy o
charakteropatii.

Charakteropatia wyraża się zmiennością afektywną, wybuchowością, zaleganiem afektu, obniżeniem uczuciowości wyższej, mniejszą kontrolą nad popędami, lepkością afektu, przechodzeniem od euforii do dysforii.

Psychopatia - podobne zaburzenia charakterologiczne obserwujemy czasem u ludzi, którzy nie mają uszkodzonych struktur mózgu, po prostu właściwości charakterologiczne odziedziczyli po przodkach, nie w znaczeniu patologii biologicznej. Mimo wysiłków wychowawczych odbiegają od normy, trudno wychowaniem korygować odchylenia, które utrudniają im adaptację do warunków społecznych. Te odchylenia nie są uwarunkowane czynnikami uszkadzającymi, czyli nie traktujemy ich jako chorych. Traktujemy ich w ramach wariantu normy. Jeśli inność idzie w kierunku pozytywnym, to są ludzie ponadprzeciętni. Tych odwrotnych określamy jako osobowość nieprawidłową. Psychopatia nie zawiera patologii w znaczeniu biologicznym, nie czujemy się zobowiązani zajmować się nimi, bo z definicji wynika, że są to ludzie o sprawnym intelekcie, stąd powinni sami korygować nieprawidłowości w swoim charakterze.

Socjopaci - przychodzą na świat z normalną strukturą charakteru, ale w wyniku zaniedbań wychowawczych, ujemnych wpływów środowiska charakter normalny w swojej strukturze może ulec wypaczeniu. Taki osobnik woli doraźnie zaspokajać swoje potrzeby życiowe, emocjonalne, bez oglądania się na innych i konsekwencji swoich działań, choć wie, że jego postępowanie jest naganne. Leczyć go nie można, bo nie jest chory, zajmują się nim psychologowie i pedagodzy.

HOMILOPATIE - odchylenia charakteru i osobowości zarazem, wynikają z ograniczeń w następstwie jakiejś ułomności czy kalectwa. Rozwój osobowości z trwałym kalectwem np. brakiem słuchu, zdolności mowy, wzroku, zniekształceniem, przebiega inaczej. Tzn. rozwój może iść w kierunku albo szukania możliwości w tym zakresie, który nie jest ograniczony przez ułomność, albo też w kierunku zgorzknienia, poczucia krzywdy idt.

Ad b. Temperament też się zmienia, zachowując swoją strukturę w chorobach somatycznych. W schorzeniach psychicznych ulega on głębszym zmianom: w schizofrenii, w chorobie jedno i dwubiegunowej w depresji endogennej temperament wygasa niemal do zera, też wygasa w zespołach psychoorganicznych. W psychozie maniakalnej temperament wzrasta, chory jest impulsywny, energiczny, stale gotowy do różnych rzeczy. W opisie klinicznym nie opisujemy temperamentu tylko opisujemy poszczególne wymiary życia uczuciowego.

Ad c. Osobowość - zmienna w czasie, przy tym zachowuje podstawową strukturę. W warunkach optymalnych dążymy do rozwoju osobowości. Tam gdzie tego dążenia zabrakło stoimy w miejscu, a więc cofamy się. Osobowość zmienia się w chorobach somatycznych w wyniku ograniczeń.

W zasadniczej większości chorób psychicznych podstawowy zrąb osobowości pozostaje bez zmian,
zmiany ilościowe. Chory miał rozwiniętą uczuciowość wyższą, w wyniku choroby zubożała jak w schizofrenii. W chorobach psychicznych mówimy o zmianach pozytywnych, czyli o objawach pojawiających się jedynie w chorobie. Osobowość podstawowa nosi na sobie ciężar objawów, naddatek, jak omamy, urojenia itd.

Choroby, a szczególnie psychiczne przebiegają zawsze z odchyleniami osobowości natury ilościowej, zwłaszcza w zespołach psychoorganicznych, w depresjach - zubożenie osobowości.

Jakościowe zaburzenia struktury osobowości - w stanie pomrocznym i schizofrenii. W stanie pomrocznym nagły rozwój osobowości o cechach zupełnie różnych od osobowości podstawowej, nagły też jej zanik po przeminięciu stanu pomrocznego - rozdwojenie naprzemienne, przy powtarzających się cyklicznie stanach pomrocznych może zachować się ciągłość pamięciowa tej nowej osobowości.

W schizofrenii - zaburzenia osobowości typu schizofrenicznego, jednoczesny rozpad struktury osobowości, nie ma naprzemienności, osobowość podstawowa ulega rozpadowi. Pierwszym objawem rozpadu, najpoważniejszym, bo obejmującym całą osobowość, jest rozpad pomiędzy osobowością, a środowiskiem społecznym: zamykanie się w sobie, zanikanie chęci kontaktu z innymi, w końcowej postaci nawet z najbliższymi - autyzm, a przecież zerwanie związków zagraża naszej egzystencji biologicznej. Drugi objaw:
dereizm - oderwanie myślenia od rzeczywistości. Myślenie ma zapewnić środki do egzystencji biologicznej, dopiero potem można się nim inaczej posługiwać. Chorzy nie myślą o tym, kto ich utrzyma, itd., zaś żyją systemami filozoficznymi, religijnymi itp. Gdyby ich zostawić samym sobie, zginęliby. Choroba odebrała im troskę o elementarne potrzeby. Trzeci objaw: w warunkach normalnych życie uczuciowe i intelektualne przenikają się, warunkują, są w harmonii. Istnieje wzajemne dostosowanie między nimi. W schizofrenii to się rozpada, zatraca się ta harmonia, mówimy o paratygmii - niedostosowaniu afektu. Chory mówi o rzeczach strasznych, ale nie dostrzega, że są straszne. Parafonia - jest to niedostosowanie intonacji głosu, paramimia - niedostosowanie mimiki. Chory nie dostrzega sprzeczności dwóch wypowiadanych obok zdań - ambisentencja, która jest wyrazem rozkojarzenia. Współistnienie sprzecznych uczuć - ambiwalencja. Ze sprzecznych myśli i uczuć wynikają sprzeczne dążenia - ambitendencja. Te objawy występują tylko w schizofrenii, lub zespołach z kręgu schizofrenicznego. Jeśli brak choć części objawów rozpadu, nie można zdiagnozować schizofrenii.



Wykład 11.

PSYCHOPATOLOGIA SZCZEGÓŁOWA (poziom syndromologiczny i nozologiczny - choroby sensu stricte)

SCHIZOFRENIA (schizei - rozszczepiam, frenos - umysł)

Ze względu na głęboką destrukcję życia psychicznego, na częstą konieczność hospitalizacji jest to bardzo poważna choroba. Jest to choroba przewlekła i nieuleczalna.

W psychiatrii istnieje niewiele chorób, w których wysuwamy jednolite diagnozy etiologiczne: schizofrenia, cyklofrenia - choroba afektywna jedno i dwubiegunowa, paranoia prawdziwa - paranoia vera, parafrenia - nie wszyscy przypisują jej jednolitość etiologiczną. Są zespoły, w których objawy są szczególnie swoiste, wiążące się z którąś z chorób. Ale są też zespoły, które nie są bardzo swoiste, np. zespoły depresyjne.

Schizofrenia w swoim kręgu ma trzy zespoły swoiste, których najczęstszym, jeżeli nie jedynym powodem, jest ta właśnie choroba:

Każdy z tych zespołów jest zespołem czynnościowym, a więc przemijającym, poddającym się leczeniu. Natomiast schizofrenia jako choroba jest ze swej natury przewlekła i nieuleczalna. Zespoły z kręgu schizofrenicznego poddają się aktywnemu leczeniu psychiatrycznemu, mogą nawet samoistnie przeminąć, ale proces schizofreniczny nie mija.

Etapy przebiegu schizofrenii:

Schizofrenia może zaczynać się we wczesnym dzieciństwie, kształtuje wtedy dalszy rozwój osobowości chorego. Najczęściej pojawia się w wieku młodzieńczym, od okresu pokwitania do 25 r. ż. Objawy mogą się rozwijać niepostrzeżenie, mogą nie budzić obaw. Patrząc wstecz, można je sobie uzmysłowić. Zmienia się usposobienie, zanika dynamika życiowa, wygasa krąg zainteresowań, pojawiają się trudności w mobilizacji do nauki, kłopoty ze snem, zmęczenie, wycofywanie się z aktywności społecznej, zubożenie związków. Jest to stopniowe, powolne zamykanie się w sobie, w kręgu własnych myśli. Natłok myśli, pojawiają się myśli oderwane od rzeczywistości, następuje pogorszenie wyników w nauce. Coraz bardziej uwidaczniają się objawy. Pogłębia się autyzm, zanikanie potrzeby więzi, pogłębia się dereizm, przy jednoczesnym deklarowaniu zainteresowań mniej lub bardziej niekonwencjonalnych. Zainteresowania są częściowo rozwijane, pojawiają się dziwne, opacznie pojmowane wątki. Rozpad pomiędzy myśleniem a rzeczywistością. Myślenie nie służy podstawowym celom biologicznym. Rozpada się harmonia między strukturami życia psychicznego, między życiem uczuciowym a intelektualnym - paratymia. Wyraża się to paramimią i parafonią. Rozpada się spójność poszczególnych funkcji psychicznych, rozpada się zasada przyczynowo - logiczna. Co jest w oczywisty sposób sprzeczne, nie jest tak postrzegane przez chorych - ambisentencja. W życiu uczuciowym ambiwalencja. Z tych sprzeczności wynika sprzeczność dążeń - ambitendencja. Chory tworzy inny świat obok rzeczywistego i one się jakoś dziwnie przenikają. Chory przerzuca własne myśli, własne stany uczuciowe na osoby z otoczenia - TRANZYTYWIZM. Może też "wchłaniać" w siebie treści wypowiadane przez innych, przyswaja je jako własne. Może też czuć w sobie obecność innych osób - APERSONIZACJA.

Są to wszystko objawy bardzo specyficzne, obecne tylko w schizofrenii, a szczególnym objawem jest zaburzenie kontaktu afektywnego. Dostrzegamy usztywnienie kontaktu na jednym poziomie, np. poziom zobojętnienia, obniżonego nastroju lub dziwnego rozbawienia. Zaburzona modulacja afektu. Afekt sztywny, niedostosowany. Zjawiskiem powszechnym w schizofrenii jest zanikanie uczuciowości wyższej, a przynajmniej jej obniżanie się. Jest ona najczulsza, najmłodsza filogenetycznie, stąd najwrażliwsza na uszkodzenia.

Ale obniżeniu ulegają w schizofrenii też niższe poziomy życia psychicznego, np. życia popędowego. Ulega obniżeniu napęd psychoruchowy, co powoduje bierność, wycofywanie się. Stąd chorzy nie dokonują z reguły aktów aspołecznych. Zdarzają się nieoczekiwanie akty autoagresji, ale nie wynikają z afektu, są robione na zimno, próby samobójcze, samookaleczanie się. Są to
paragnomeny. Zdarzają się również zimne, bezuczuciowe akty agresji wobec bliskich, ale jest to bardzo rzadkie.

Człowiek żyje we własnym świecie, jest inny, jeśli rozpad nie posunął się zbyt daleko, może osiągnąć wiele w jakiejś dziedzinie. Wywołuje wtedy zainteresowanie. Zdarza się rzadko tzw. schizofrenia paradoksalna, użyteczna społecznie, nie tylko nie powoduje rozpadu uczuciowości wyższej, ale wręcz pojawiają się skłonności do działalności społecznej. Swoim odmiennym spojrzeniem powodują zaangażowanie u innych ludzi.

Okres schizofrenii prostej może trwać z różną długością, nawet latami, a czasem cały przebieg choroby cechuje schizofrenia prosta. Zdarza się to rzadko, najczęściej o diagnozie decyduje pojawienie się któregoś z ostrych zespołów psychotycznych, wtedy już nie ma wątpliwości.

Zdarza się nierzadko, że początek choroby jest nagły, nie jest poprzedzony okresem schizofrenii prostej. Zdarza się, że pojawiają się objawy anankastyczne, czyli zespół natręctw, które są zapowiedzią procesu schizofrenicznego. Zdarza się też, że jako pierwsze pojawiają się objawy depresyjne, wśród których tylko doświadczony psychiatra może dostrzec chorobę, gdyż uwidacznia się autyzm i objawy sztywności afektywnej.

Prawdopodobieństwo zachorowania wynosi 0,85%. Liczbę zachorowań na schizofrenię stabilizuje biologiczne oczyszczanie choroby, zwłaszcza u M, gdyż wygasa popęd płciowy, aktywność seksualna. Szczególnie M pozostają z stanie bezżennym. Również K, jeśli zawierają związek, nie wynika to z ich aktywności, lecz z biernego przyzwolenia.

Prawdopodobieństwo zachorowania znacznie wzrasta - do 16%, gdy któreś z rodziców choruje na schizofrenię. Ktoś z rodzeństwa - prawdopodobieństwo 11%. Gdy któreś z dziadków chorowało, u wnuków spada do 3%. Siostrzeńcy - 2%.

Koncepcje etiologiczne:

Zespoły schizofreniczne:

  1. zespół katatoniczny (hipo- i hiperkinetyczny)


  2. (patrz: napęd psychoruchowy, zaburzenia toku myślenia, bradyphrenia, bradykineza)

    Stan obojętności pogłębiający się nawet w stan bezczynności. Ubożeje kontakt intelektualny z tymi chorymi, wypowiedzi zdawkowe, lakoniczne. Nie widać, aby cierpieli, są zobojętniali. Bywa, że bradyphrenia i bradykineza w zespole katatonicznym hipokinetycznym to trwały stan, ale zdarza się, że przebiega pośród otamowań - chory dużo i chętnie mówi, do momentu, gdy następuje zatamowanie rozmowy. Tak samo bywa z czynnościami ruchowymi. Gdy chory nie jest leczony, objawy pogłębiają się, chory leży lub siedzi bezczynnie, nie interesuje się niczym. Gdyby dopuścić do rozwijania się objawów, doszłoby do całkowitego znieruchomienia. Negatywizm bierny (chory nie wykonuje poleceń, ale nie protestuje) przechodzi w negatywizm czynny (nie tylko nie wykonuje poleceń, ale wykazuje też opór albo czyni coś dokładnie odwrotnego).Do obrazu zespołu katatonicznego hipokinetycznego często dołączają się objawy kataleptyczne (katalepsja workowata), a nawet katalepsja sztywna - chory zastyga w jednej pozycji.

    Najskuteczniejszą formą leczenia są elektrowstrząsy. Taki wstrząs to de facto duży napad padaczkowy, kiedyś stosowano kamforę, wstrząsy kardiazonowe, teraz elektryczne. Kiedyś do leczenia elektrycznego używano węgorzy elektrycznych, czasem stosowano je do leczenia zaburzeń psychicznych. Te wstrząsy zaczęto stosować, gdyż zaobserwowano, że wśród chorych na padaczkę nie spotyka się schizofreników. Zaczęto prowokować napady padaczkowe, początkowo za pomocą kamfory. Jednak współwystępowanie tych chorób się zdarza. (Wstrząs padaczkowy - w. 2.)



    Wykład 12.

    Czasami u tego samego chorego obserwujemy zespół katatoniczny hiperkinetyczny - z pobudzeniem psychoruchowym. Zespół ten zaczyna się od bezładnych urojeń, omamów, narasta pobudzenie psychoruchowe, wszystkie ruchy są niecelowe, niezrozumiałe, chaotyczne, bezładne, nie wiążą się w całość. Chory tańczy, śpiewa, skacze, rzuca przedmiotami, niszczy wszystko. Nie dostrzega się mimo to u chorego emocji, wydaje się zobojętniały. Zdarzają się akty agresji, dotyczą własnego ciała chorego, ale też chory może atakować bez żadnego wyraźnego powodu kogoś z otoczenia. Jest to nieoczekiwane działanie o charakterze paragnomenu. Brak przydźwięku afektywnego do działania i wypowiedzi, zanik wstydu i uczuć wyższych, występuje perseweracja. Kontakt intelektualny z chorym jest niemożliwy, prawie nie ma śladów kojarzenia. Czasami ten zespół podobny jest do splątanie, czasem te dwie psychozy się sprzęgają. Zdarza się, że ten zespół prowadzi do śmierci chorego, prawdopodobnie z wyczerpania jego sił. W szczególnie silnej postaci zespół ten jest bezwzględnym nakazem do zastosowania wstrząsów elektrycznych, bo nie działają żadne leki uspokajające.

  3. zespół paranoidalny - jest chyba najczęstszy z zespołów schizofrenicznych.


  4. Główne objawy: urojenia - najczęściej prześladowcze lub ksobne, omamy - słuchowe, mogą być też czuciowe, czuciowo - ustrojowe, węchowe, smakowe, także psychiczne. Urojenia i omamy są też obecne w innych zespołach psychotycznych spoza kręgu schizofrenicznego. Różnica polega na tym, że w schizofrenii i we wszystkich zespołach z kręgu schizofrenicznego obecne są objawy rozpadu struktury osobowości, rozkojarzenie. Struktura systemu urojeniowego jest niespójna, głęboko absurdalna, urojenia splatają się w sposób rozkojarzony z omamami. Chory nie jest w stanie stworzyć spójnego systemu urojeniowego, wypowiada treści urojeń bez przekonania. Mimo barwności objawów, zagrożeń wynikających z treści urojeń, zespoły paranoidalne stosunkowo dobrze poddają się leczeniu, obecnie najczęściej lekami neuroleptycznymi.

  5. zespół hebefreniczny - pojawia się najczęściej u ludzi młodych, nie zawsze jest początkiem schizofrenii.


Objawy: głębokie rozprzężenie życia uczuciowego, niezwykła dziwaczność tych chorych. Śmiech bez powodu, zimny, bezradosny. Zachowanie krnąbrne, kpiarskie, błazeńskie, krotochwilne. Są nietaktowni, nachalni, zatracają poczucie dystansu, przybierają sztuczne pozy, drwiące miny, nieszczery patos. Zanik poczucia obowiązku, brak troski o własne sprawy. Brak wstydu w sposobie życia, zupełne nieliczenie się z opinią otoczenia. Zanim ambicji i uczuć wyższych, syntonii uczuciowej. Zachowania wyzywające, często puerylne (mówienie jak dzieci, spieszczanie, szczebiotanie). Tok myślenia przebiega wśród perseweracji, neologizmy, werbigeracje, paratymia, parafonia, paramimia. W zespole hebefrenicznym rozpad osobowości niemal tak głęboki jak w katatonii hiperkinetycznej, nie obserwujemy większego pobudzenia psychoruchowego, chyba że ten zespół zbiega się z zespołem katatonicznym hiperkinetycznym. Mimo tak głębokiego rozpadu struktury osobowości zespół hebefreniczny może całkowicie ustąpić i poddaje się leczeniu (wstrząsowe, częściej neuroleptyczne.)

Zespoły z kręgu schizofrenicznego mogą się splatać ze sobą. Zasadniczo u chorych na schizofrenię pojawia się jeden typ zespołu, ale nie zawsze tak jest.

Przebieg schizofrenii:

Rzadko sprowadza się do schizofrenii prostej o przebiegu łagodnym, z niezaburzonym w większym stopniu funkcjonowaniem społecznym. Najczęściej pojawiają się zespoły. Przebycie ostrego zespołu nie jest obojętne dla dalszego przebiegu choroby, bo po jego przeminięciu pogłębiają się objawy ostrego rozpadu struktury osobowości i proces schizofreniczny - dlatego dąży się do zapobiegania nawrotom. Ale nawet tam, gdzie pojawiają się objawy zespołu, to po wyleczeniu z nich podstawowy proces chorobowy może nie być głęboki, chory może powrócić do normalnego życia i przy odpowiedniej dyscyplinie terapeutycznej może utrzymywać się przez długo czas w dobrym stanie. Niestety, przy częściej powracających zaostrzeniach - objawach psychotycznych ostrych, coraz trudniej jest chorym pracować, w związku z czym przechodzą na rentę. Bywają przebiegi bardzo ciężkie, powodujące głęboką destrukcję struktury osobowości, niepoddające się próbom leczenia - zalegające w szpitalach psychiatrycznych nawet do końca życia.



CYKLOFRENIA

Choroba afektywna o przebiegu cyklicznym, jedno- i dwubiegunowa, kiedyś przyjmowano hipotetycznie ich jednolitość etiologiczną, teraz coraz więcej przemawia za tym, że są to dwie różne choroby - czymś innym jest choroba afektywna jednobiegunowa, czymś innym choroba afektywna dwubiegunowa.

Zarówno w chorobie jedno-, jak i dwubiegunowej występują niemal identyczne fazy depresyjne.

Dziedziczność zdaje się tu odgrywać znaczącą rolę. Prawdopodobieństwo zachorowania - jak na schizofrenię kiedyś - 0,4%. Wydaje się, że są to choroby częstsze niż schizofrenia. Pokrewieństwo schizofrenii z chorobami afektywnymi, zwłaszcza z dwubiegunową, - uwidacznia się w fakcie, że przy obciążeniu schizofrenią u potomstwa pojawiają się przypadki choroby afektywnej dwubiegunowej, ale też jednobiegunowej i odwrotnie. Prawdopodobieństwo zachorowania, gdy choruje ktoś w rodzinie, podobne jak w schizofrenii. Przy chorobie afektywnej dwubiegunowej to prawdopodobieństwo zdaje się przekraczać prawdopodobieństwo przy schizofrenii.

Ta choroba opisywana już w starożytności. Częstsza jest choroba afektywna jednobiegunowa. Przypadki zachorowań częstsze u K niż u M (2:1, nawet 3:1). Jest to też choroba przewlekła i nieuleczalna, pod warunkiem, że została postawiona poprawna diagnoza.

Jako podstawowy proces jest bezobjawowa - gdy ktoś na nią choruje, wiemy, że gdy pojawiła się faza depresyjna lub maniakalna i poprawne było rozpoznanie, to należy spodziewać się pojawiania kolejnych faz mimo wyleczenia lub samoistnego przeminięcia tej pierwszej fazy.

Istotą tej choroby jest skłonność do okresowego pojawiania się faz depresyjnych, maniakalnych lub na zmianę. Kłopoty diagnostyczne z określeniem, czy jest to choroba jedno- czy dwubiegunowa, gdyż fazy depresyjne są niemal identyczne. Gdy pojawia się depresja, nie wiemy, czy kolejne fazy będą depresyjne czy maniakalne. Gdy kolejne trzy fazy są depresyjne, zmniejsza się prawdopodobieństwo, że następne fazy będą maniakalne i jest to prawdopodobnie choroba jednobiegunowa. Gdy pojawia się faza maniakalna, lub wahnięcia w stronę nastroju hipomaniakalnego, jest to choroba dwubiegunowa.

Etiologia: duże prawdopodobieństwo uwarunkowań genetycznych.

Zaburzenia przemiany amin biogennych w mózgu - katecholaminy: noradrenalina, dopamina i pochodne, oraz serotonina. Leki przeciwdepresyjne wpływają na ich poziom w mózgu. Nie wiemy, co powoduje te okresowe zaburzenia przemiany amin - nagle się pojawiają, a potem znikają.

Przebieg:

Fazy depresyjne w chorobie afektywnej trwają przeciętnie 6-9 miesięcy, musi trwać co najmniej 1 miesiąc, aby uznać za fazę. Także czas trwania faz maniakalnych liczy się w miesiącach, zwykle 3-6 miesięcy, ale mogą być też krótkie, mogą być parodniowymi wahaniami.

Choroba jednobiegunowa - druga faza statystycznie może pojawiać się po 6-10 latach. Po drugiej fazie czas remisji krótszy o połowę, po trzeciej również, po czwartej rytm fazowy stabilizuje się U tego samego chorego czas trwania faz zbliżony - można przewidywać, jak długo będzie trwała faza. Leczenie lekami przeciwdepresyjnymi powoduje zawieszenie objawów, choroby, nie likwiduje jej, biegnie ona swoim endogennym rytmem. Mimo zaniku objawów leczenie powinno być kontynuowane. Pierwsza faza pojawia się ok. 25 r. ż. , sporo przypadków z pierwszą fazą w i po okresie przekwitania, większość - 25 - 40 r. ż.

Choroba dwubiegunowa - rytm fazowy częstszy, nieregularny, nie można przewidzieć, jaka będzie następna faza. Okresy remisji są krótsze. Pojawia się wcześniej niż jednobiegunowa, 1. faza około 20 r. ż. Stąd można przypuszczać, że jeśli depresja pojawi się ok. 20 r. ż., to prawdopodobne jest, że jest to choroba afektywna dwubiegunowa.

Choroba afektywna ciężko destabilizuje życie chorego, w fazie depresji bardzo duże jego cierpienie, w fazie maniakalnej dużo działań uciążliwych dla otoczenia.

Choroba afektywna jednobiegunowa:

Faza depresyjna:

Jest to depresja endogenna, zalegający nastrój przygnębienia rzutuje na całe życie chorego. Objawy:

▪ zmniejszenie życia popędowego

▪ obniżenie napędu psychoruchowego - zmniejsza się aktywność psychoruchowa chorych, praca staje się trudna, podejmowanie decyzji staje się bardzo trudne, poczucie gorszej sprawności umysłowej, pamięciowej, utrudnione kojarzenie (bradyphrenia), bradykineza, trudności w mobilizowaniu się do działań. To obniżenie napędu wydaje się niektórym gorszym objawem niż zaleganie nastroju przygnębienia

▪ lęk - jest to podstawowy objaw wg Bilikiewicza. Lęk prekordialny - umiejscawiany w okolicach serca. Lęk bezprzedmiotowy, ale ze skłonnością do wtórnego uprzedmiotowiania się. Chory wyprowadza ten lęk z zagrożenia śmiercią - paradoks: myśli samobójcze i poczucie zagrożenia śmiercią. Często urojenia hipochondryczne, np. serce mi stanie.



Wykład 13.

▪ w depresji endogennej dość charakterystyczny jest rytm dobowy, jeśli chodzi o objawy. Nawet jeśli chory zasypia bez trudu, to obserwujemy wczesne wybudzanie, choć bywają przypadki z wzmożoną potrzebą snu. Po nieprzespanej nocy chorzy rano wstają ze wzmożonymi objawami, czują się najgorzej w godzinach rannych. W godzinach popołudniowych chorzy mogą się czuć całkiem nieźle, możliwy brak objawów

▪ poczucie winy - objaw różnicujący depresję endogenną od innych rodzajów depresji. To poczucie winy spowodowane niemożnością mobilizacji do działania może nasilać chęć próby samobójczej.

Depresję endogenną trzeba leczyć w warunkach klinicznych! Pełnoobjawowy obraz depresji nie jest objawem najczęstszym, jest to czubek góry lodowej. Rozpoznanie takiej depresji nie nastręcza trudności. Reszta depresji to depresje o przebiegu nie bardzo typowym, kompletnym. Zazwyczaj obserwujemy zaburzenia snu, ale zdarza się, że chory mają potrzebę snu cały czas. Brak łaknienia, ale niektórzy chorzy jedzą więcej, aby stłumić niepokój. Z reguły obserwujemy spowolnienie, ale u niektórych chorych - niepokój psychoruchowy, nie mogą usiedzieć w miejscu, stale coś robią. Dolegliwości hipochondryczne, z reguły występujące w nerwicach, czase występują w depresji i zdarza się psychiatrom rozpoznać nerwicę tam, gdzie jest depresja. Dolegliwości bólowe mogą skłaniać tych chorych do szukania pomocy u specjalistów, w zależności od umiejscowienia bólu. Często bóle głowy - neurolog nie znajduje podstawy dla nich, ale bardzo skuteczny okazuje się jeden z leków antydepresyjnych.

Fazy depresyjne w przebiegu choroby afektywnej jedno- lub częściej dwubiegunowej mogą ulegać schizofrenizacji, ściślej
katatonizacji. Zdarza się to rzadko, ale mogą też wtedy dojść objawy katatoniczne. Depresja endogenna jest zespołem z kręgu choroby afektywnej. Depresja endogenna może wyrastać na innym, nieswoistym podłożu, np. schizofrenii. Trzeba umieć różnicować depresję endogenną od innych postaci depresji. Znamy całe ich spektrum i endogenne są tylko częścią z nich. Depresje, które mogą być podobne do endogennej, mogą się pojawiać na podłożu organicznym. Depresje mogą się pojawiać także w przebiegu leczenia niektórymi lekami, np. w leczeniu hormonalnym lub też leki na nadciśnienie. Czasami jest trudno rozpoznać, czy dana depresja jest endogenna czy reaktywna. Chorzy na depresję endogenną eksponują pewne czynniki sprawcze, należy sprawdzić, czy tak jest w istocie, czy też tylko chory przypisuje im sprawstwo. Zdarza się jednak, że czynniki zewnętrzne mogą sprowokować wystąpienie depresji endoreaktywnej.

W depresji reaktywnej obserwujemy największe nasilenie objawów bezpośrednio po zadziałaniu czynnika reaktywnego. W tej depresji chorzy mają poczucie krzywdy, a nie winy. Ogłaszają to, że skrzywdził ich jakiś człowiek albo los. W tej depresji nie ma rytmu dobowego. Trudności w zasypianiu, a nie w budzeniu się. Nie ma spowolnienia, bezradności. Może być depresja z wyczerpania, nerwicowa, itd.

Ważna dla występowania depresji jest też pora roku. Najwięcej depresji endogennych obserwujemy późną jesienią, wczesną wiosną Nawet w nietypowych objawach depresji obserwujemy objawy zwiastunowe w tych porach roku. Pora roku ma największe znaczenie w chorobie jednobiegunowej, w dwubiegunowej nie ma takiego wpływu, może wystąpić nawet w środku lata.

Elementarną zasadą w postępowaniu z chorymi jest, aby ich nie mobilizować na siłę, nie oczekiwać od nich współpracy, nie mówić, że coś od nich zależy. Trzeba ich usprawiedliwiać, mówić, że ich stan jest zależny od choroby, ale że są coraz lepsze metody leczenia. Stosuje się trójcykliczne leki przeciwdepresyjne. Depresja wynika z zaburzenia przemiany amin biogennych noradrenaliny i serotoniny, rozwój psychiatrii jest skierowany na wpływanie na te przemiany. Najskuteczniejsze są leki stare. Depresję leczyło się też wstrząsami elektrycznymi, najskuteczniej bez osłony skolimowej - bez znieczulenia. Po 3-5 sesjach depresja mijała prawie w całości, potem kończyło się terapię lekami. Teraz, z osłoną skolimową, trzeba więcej wstrząsów.

Choroba afektywna dwubiegunowa

Najprawdopodobniej nie jest to inna postać tej samej choroby, lecz inna choroba niż choroba afektywna jednobiegunowa. Pojawia się wcześniej - ok. 20 r. ż. Nie ma prawidłowości, że okresy remisji skracają się w 4 pierwszych fazach. Okresy remisji zazwyczaj krótsze niż w chorobie jednobiegunowej. Obraz fazy depresyjnej jest niemal identyczny, ale objawy depresji rozwijają się szybciej. Obecne są wszystkie objawy typowe dla fazy depresyjnej choroby jednobiegunowej. Choroba periodyczna, ale obok faz depresyjnych obecne też fazy maniakalne. Jest to periodyczność nieregularna - nie można przewidzieć, jaka będzie następna faza choroby, rzadko zdarza się naprzemienność faz. Po przeminięciu fazy zwykle okresy remisji. W szczególnie ciężkich przypadkach fazy przechodzą jedna w drugą i to może następować z dnia na dzień.

Fazy maniakalne: trwają krócej niż fazy depresyjne. Objawy:

▪ zaleganie wzmożonego nastroju z elementami ekspansji

▪ wzmożenie całego życia popędowego - radość życia, istnienia, mniej to widać w zakresie innych popędów, chorym szkoda czasu na spanie, nie objadają się, ale nie ma zaniku łaknienia, chętnie sięgają po używki

▪ wzmożony popęd psychoruchowy, wzmożona aktywność, potrzeba działania, łatwo zmieniają się upodobania, chorzy stają się wielomówni, pełni optymizmu, towarzyscy, syntoniczni - ten dobry nastrój udziela się otoczeniu. Jeśli napęd psychoruchowy jest umiarkowanie wzmożony, łatwo zdobywają znajomych, łatwo uruchamiają swoje zdolności, talenty i potrafią je dobrze wykorzystać. Ale w miarę narastania tego pobudzenia psychoruchowego myślenie staje się coraz płytsze, powierzchowne, zainteresowania coraz bardziej zmienne, narasta niecierpliwość, chwiejność afektywna, rozdrażnienie. Lekkomyślnie trwonią wszystkie dobra, jakimi dysponują. Rozwijają aktywność seksualną, dużo piją, sięgają po używki, żyją "pełnią życia". Drażliwość, wybuchowość, co może skutkować wykroczeniami.

▪ zdają sobie sprawę z nienaturalności swojego stanu, ale trudno się godzą na leczenie psychiatryczne, bo ten stan jest subiektywnie przyjemny. Nie są oni niebezpieczni ani dla siebie, ani dla otoczenia, chyba że w szczególnych przypadkach - stanu szałowe. Gdy stan maniakalny trwa miesiącami, chory może zrujnować siebie, finanse rodziny, jej opinię. Taki stan maniakalny trwa 0,5 - 1 miesiąca, nieleczony - 3-6 miesięcy, może też trwać latami. Nie ma leków specyficznych leczących stan maniakalny, stosuje się leki neuroleptyczne, uspokajające, zmniejszające napęd psychoruchowy.

Choroby afektywne jedno- i dwubiegunowe są przewlekłe i nieuleczalne. W chorobie afektywnej dwubiegunowej istnieje pewne możliwość zapobiegania nawrotom choroby: sole litu i karbamazepina, przyjmowane codziennie przez lata zapobiegają nawrotom lub łagodzą przebieg nawrotu. Zdarza się, że choroba afektywna dwubiegunowa przebiega jednofazowo: występują tylko fazy maniakalne przedzielone okresami remisji. Fazy maniakalne również były leczone wstrząsami, ale obecnie są one traktowane jako ostateczność.



Wykład 14.

PARANOIA (OBŁĘD)

Choroba psychiczna, choć nie jest przez wszystkich traktowana jako choroba, lecz jako zespół. Jest to rzadka choroba, pojawia się z przyczyn endogennych, które nie są znane. Paranoia jako choroba nazywa się paranoia vera - paranoia prawdziwa albo przewlekła. Obok paranoi rozpoznajemy zespoły paranoiczne, które nie mają żadnego związku z paranoią prawdziwą - jest to inna sytuacja niż zespoły w schizofrenii lub cyklofrenii. Paranoia prawdziwa ma objawy inne niż zespoły paranoiczne.

Paranoia prawdziwa ma dwie postaci:

● paranoia ksobna (paranoia sensitiva)

● obłęd prześladowczy (paranoia persecutoria)

Wszystkie postaci obłędu zawierają urojenia, opierające się na błędnej interpretacji rzeczywistych spostrzeżeń. Przeróbka spostrzeżeń jest pod względem formalno-logicznym prawidłowa, błędne jest tylko założenie urojeniowe. W każdym obłędzie urojenia tworzą zwartą, usystematyzowaną całość, są logiczne pod względem formalnym. Chorzy dążą do uzasadnienia swoich przekonań. Brak rozpadu struktur osobowości i zaburzeń kontaktu emocjonalnego. Urojeniom towarzyszy właściwy wydźwięk afektywny. W obłędzie prześladowczym afekt napięty, lęk, działania obronne.

W paranoi ksobnej obecne urojenia ksobne - chory czuje się obiektem zainteresowania otoczenia, jest śledzony, obserwowany. Chory może czuć się obserwowany z pomocą urządzeń: aparaty podsłuchowe, rejestrujące jego słowa, czynności. Spotykani ludzie interesują się nim, obserwują go, wymieniają się przy tej czynności. Może to dotyczyć konkretnych sytuacji, ale prześladowcy dają choremu do zrozumienia, że wiedzą o nim wszystko, nawet w kinie, gazetach czy TV - teksty są zwrócone do niego. Chorego może zastanawiać, dlaczego tak wielu ludzi się nim interesuje, dlaczego go obserwują i inwestują w tą obserwację.

Obłęd prześladowczy różni się tylko przekonaniem, że ktoś chce go zniszczyć i angażuje do tego różne środki, różnych ludzi. Ten ktoś chce uniknąć odpowiedzialności za to zabójstwo. Chory może podejmować jakieś działania obronne, atakować zagrażających mu ludzi, broniąc się, może dokonać zabójstwa. Chory może w sposób niespodziewany, skryty, zmieniać miejsce zamieszkania, ale to nie przynosi poprawy.

Myślano, że paranoia prawdziwa, w odróżnieniu od zespołów paranoicznych, podlega leczeniu neuroleptycznemu. Ale paranoia nie poddaje się leczeniu farmakologicznemu. Chory trwa w swoich przekonaniach do końca życia, może się zmieniać, łagodnieć jego stosunek emocjonalny do urojeń.



ZESPOŁY PARANOICZNE

Mają zasadniczo charakter reaktywny, wyrastają z przyczyn reaktywnych, z tym, że czynniki te padają na człowieka z pewnymi zaburzeniami osobowości, o osobowości nieprawidłowej, choć jeszcze w granicach normy. Ta osobowość nieprawidłowa może mieć charakter homilopatyczny, czyli wynikać z kalectwa, niedowidzenia, itd. czy innych czynników ograniczających rozwój osobowości, np. organiczne uszkodzenie OUN. Mogą wyrastać na podłożu schizofrenicznym lub na podłożu choroby afektywnej jedno- lub dwubiegunowej. Istotą każdego zespołu paranoicznego są urojenia, podobnie jak w paranoi prawdziwej.

Nazwy zespołów tworzymy od treści urojeń:

Większość obłędów jest nieuleczalna.

Aby podkreślić element reaktywny, opisuje się paranoia u ludzi głuchych albo niewidzących, którzy wzrastali w środowisku prostym, nie dającym możliwości komunikacji, stąd nabierają przekonania, że otoczenie jest im niechętne, gardzi nimi, krzywdzi ich, działa przeciwko nim. Z tego mogą wynikać urojenia prześladowcze. A jedyną przyczyną tych urojeń był fakt, że zaniedbano nauczenia ich innych sposobów komunikacji z otoczeniem.

▪ Obłęd pieniaczy (p. querulatoria) - zazwyczaj zaczyna się od dochodzenia jakiejś słusznej krzywdy, którą choremu wyrządzono. Krzywda ta nie spotkała się z zadośćuczynieniem. Zaczyna się od najniższych instancji, taki człowiek napotyka dziwny opór, wynikający z przyczyn formalnych. Zaczyna się rozwijać przekonanie, że celowo i świadomie uruchamiane są działania przeciwko niemu, wrogie. Odwołuje się do coraz wyższych instancji, coraz większa aktywność w dochodzeniu krzywdy. Chory, zaniedbując całą resztę, inwestuje w udowodnienie, że to ona ma rację, systematycznie gromadzi pisma, dokumenty. Ci chorzy są bardzo skrupulatni w dochodzeniu swej racji. Sprawa trafia do najwyższych instancji.

▪ Obłęd udzielony (p. sugesta) - rzadki, zdarza się, że tym urojeniowym przekonaniom ulega osoba blisko związana z chorym i angażuje się razem z nim w dochodzenie racji głoszonych przez chorego. Takie osoby towarzyszą chorym z zespołem paranoicznym.

▪ Obłęd zazdrości (zespół Otella) - przekonanie, że współmałżonek zdradza chorego, początek może być wiązany z jakimś zdarzeniem. Zazdrość jest naturalnym uczuciem, ale w tym obłędzie przybiera rozmiary karykaturalne. Każdy gest, spojrzenie, grymas, spotkanie, spóźnienie, plamki czy włosy na odzieży - to wszystko jest włączane do systemu urojeń. Element absurdu dotyczący okoliczności, na które powołują się chorzy. Odmianą jest obłęd zazdrości u alkoholików - alkohol powoduje wzrost zainteresowania seksualnego, ale obniża sprawność seksualną. Alkohol jest niechętnie widziany przez partnerkę Staje się to powodem do zazdrości.

▪ Obłęd erotyczny - występuje prawie wyłącznie u K. Pojawia się głębokie przekonanie, że zakochał się w danej osobie jakiś M, przekonanie nie poddające się perswazji. Ten M nie może spotykać się z K, gdyż jest otoczony osobami jej niechętnymi, które blokują mu dostęp do niej, ale on ją na pewno kocha, gdyż w czasie publicznego występu spojrzał na nią w sposób specjalny. Z reguły są to sławni M.

▪ Obłęd genealogiczny (p. originaria) - przekonanie, że biedni rodzice nie są rodzicami chorego, ale więli go na wychowanie, a on jest dzieckiem innych rodziców lub innego ojca, jest dzieckiem arystokratycznym, o lepszym pochodzeniu społecznym. Nie jest to pseudologia fantastica - to nie jest świadome zafałszowanie. Ci chorzy są o tym głęboko przekonani, powołują się na bardzo wątpliwe dowody.

▪ Obłęd urojonej choroby - głównie przekonanie o zarażeniu chorobą, kiła, AIDS, choroba nowotworowa. Próby perswazji przy pomoc badań absolutnie nie trafiają do przekonania, gdyż chorzy powołują się na margines błędu.

▪ Obłęd pasożytniczy - odmiana w/w, chory jest przekonany, że toczą go jakieś niedostrzegalne robaki.

▪ Obłęd sytuacyjny (p. situativa) - zdarza się u skazańców, bardzo długo przebywających w więzieniu, przekonanie o ułaskawieniu, które jeszcze nie dotarło do władz więziennych.



PARAFRENIA

Istnieje parafrenia jako choroba endogenna (tak uznaje się w Gdańsku), sensu stricte, a obok niej istnieją zespoły parafreniczne. Struktura objawów, zarówno w parafrenii, jak i w zespołach parafrenicznych, jest taka sama. Obserwujemy zazwyczaj w starszym wieku zespoły parafreniczne. Podłożem strukturalnym zespołów parafrenicznych jest organiczne uszkodzenie mózgu. Zdarza się jednak zespół parafreniczny u ludzi młodszych, u których nie ma uszkodzenia mózgu. Stąd przyjęło się uznawać parafrenię jako chorobę. Parafrenia występuje rzadko, częściej zespoły.

Parafrenia - obłęd z omamami, czyli urojenia i omamy, tak jak w zespole paranoidalnym, ale tu bez rozpadu struktury osobowości.

W zespole parafrenicznym, podobnie jak w zespole paranoicznym, urojenia tworzą zwarty system, są ustrukturalizowane, powiązane w całość, z tym, że obok złudzeń występują omamy. W zespole parafrenicznym występują wszystkie omamy oprócz wzrokowych, również psychiczne, tak też w parafrenii.

Właśnie omamy inicjują przekonania urojeniowe, że chory jest obiektem zainteresowania, obserwacji, ale też wrogich poczynań, zazwyczaj dla uzyskania dóbr, mających doprowadzić do śmierci chorego. Chorzy są o tym głęboko przekonani, gdyż docierają do nich głosy grupy osób, które omawiają, planują sposoby spowodowania śmierci, dokuczenia, szykanowania chorego. Ale do chorego docierają też inne odgłosy, które mają zagłuszać tamte głosy. Słowa nie są skierowane do chorego. Chorzy są tak przekonani o zagrożeniu, że zwracają się do urzędów, policji z prośbą o pomoc. Zazwyczaj są to osoby samotne. Często są przekonani, że są zatruwani, dostrzegają zmieniony smak produktów, które sami kupują - sprzedają im specjalnie spreparowane produkty. Bywa, że chorzy darzą zaufaniem tylko 1 sklep i 1 sprzedawcę.

Psychoza ta ma charakter przewlekły i praktycznie nieuleczalny, można jedynie złagodzić lęk, niepokój, poczucie zagrożenia, ale nie można chorego wyleczyć do końca. Ci ludzie nie podejmują innych działań poza skargami, żadnych działań obronnych, agresywnych.

Szczególną odmianą takiego zespołu parafrenicznego o przebiegu ostrym, epizodycznym, przemijającym jest
ostra omamica alkoholowa (hallucinosis acuta potatorum). U niektórych przewlekłych alkoholików pojawia się ta omamica zamiast majaczenia, omamy wszystkie oprócz wzrokowych. Przekonanie o zagrożeniu ze strony mniejszej lub większej ilości ludzi, bardzo duże zagrożenie, skłaniające do panicznej ucieczki. Nie ma zaburzeń jakościowych świadomości. Jest to psychoza krótkotrwała, przemijająca. Pamięć przeżyć pozostaje.

Podobna psychoza zdarza się też u farmakomanów, też narkomanów, ale szczególnie u tych pierwszych. Którzy przez dłuższy czas zażywali uzależniające leki uspokajające, euforyzujące, przeciwlękowe. Leki uspokajające, nasenne, przepisywane chorym, mają działanie euforyzujące i coraz większe dawki prowadzą do uzależnień. Halucynoza pojawia się przy próbie odstawienia leków, podobna do halucynozy alkoholowej, urojenia, omamy, zagrożenie. Trwa do kilkudziesięciu minut. Brak zaburzeń świadomości.



Wykład 15.

ZESPOŁY PSYCHOORGANICZNE

Zespół psychoorganiczny - trwałe odchylenia w stanie psychicznym, spowodowane organicznym uszkodzeniem struktur mózgu.

To uszkodzenie może być spowodowane wielorakimi przyczynami:

O ZP zasadniczo mówimy u ludzi dorosłych. We wcześniejszych okresach życia takie zmiany prowadzą do zatrzymania rozwoju umysłowego.

Objawy ZP mogą być bardzo łagodne, nawet tak, że można mieć problemy z diagnozą - należy przeprowadzić dokładny wywiad lekarski, bardzo ważne jest badanie neurologiczne, gdyż te zmiany, które spowodowały zmiany w stanie psychicznym, mogły też spowodować odchylenia w stanie neurologicznym. Pomocne badania psychologiczne.

Sposoby badania mózgu:

Obraz kliniczny ZP:

Bez względu na przyczyny jest on podobny, stąd nie można wnioskować o przyczynach na podstawie objawów.

Dwie postaci ZP:

I - przeważają odchylenia sfery intelektualnej - postać otępienna, obecne też objawy charakteropatyczne;

II - przeważają odchylenia życia uczuciowego i w konsekwencji charakteru - postać charakteropatyczna, obecne też objawy otępienne.

  1. Otępienie - spadek sprawności w zakresie funkcji poznawczych. Najczulsza wydaje się sprawność pamięciowa. Najwcześniej obniżenie sprawności zapamiętywania. Chory może zdawać sobie z tego sprawę, nie ufa swojej pamięci i pomaga sobie robiąc notatki. Jeżeli narastają trudności z zapamiętywaniem, chory gubi się w tych zapiskach. Kiedy trudności jeszcze bardziej narastają, chory może nie zapamiętać bieżącego miesiąca. W miarę narastania zaburzeń pamięci, chory nie jest w stanie podać nawet ważnych niedawnych zdarzeń. Informacje starsze są lepiej pamiętane. Z tych trudności wynika luka pamięciowa. Nie są zapamiętywane czynności bieżące, ulegają zniszczeniu zasoby pamięciowe świeższej daty. Jeżeli otępienie głębsze, mogą wypadać z pamięci całe obszary życia, zostaje pamięć dzieciństwa, obrazy z dzieciństwa niezwykle szczegółowe, w tych obrazach nadczynność pamięci.


Następstwem zaburzeń zapamiętywania i przechowywania są trwałe zaburzenia orientacji, głównie orientacji w czasie, ale też miejscu, otoczeniu, sytuacji własnej i własnej osobowości, chory może nie pamiętać, że jest ojcem i dziadkiem, ale pamięta datę urodzenia.

Myślenie ogólnie mniej sprawne, wolniejszy przebieg wykonywania operacji umysłowych, obliczeń, zwolnienie toku myślenia, obniżenie sprawności skojarzeń. Na dość wysokim poziomie pozostają te sprawności, które były wykorzystywane w pracy zawodowej. Głównie cierpi zdolność myślenia syntetycznego, wypowiedzi chorego rozwlekłe, gubienie się w szczegółach.

Głębsze otępienie powoduje męczliwość, zaburzenie zdolności pojmowania. Na dobrym poziomie zachowuje się zasób słów i pojęć, język, chory używa go w sposób właściwy - różni się od niedorozwoju. Chory głęboko otępiały, z zaburzeniami orientacji nawet we wszystkich kierunkach, może prowadzić rozmowę na stosunkowo wysokim poziomie, używając bogatego słownictwa i może nas mylić sprawnością językową.

W otępieniu nigdy nie spada sprawność intelektualna do poziomu niedorozwoju. Ta sprawność kształtuje się różnie, w zależności od tego, jakie obszary mózgu zostały uszkodzone. Mniej cierpi zdolność przypominania. Może być zaburzona, gdy uszkodzone odpowiadające za to obszary mózgu.

W zespole otępiennym głównie zaburzenia zapamiętywania i przechowywania.

II Charakteropatia - wyraża się zaburzeniami w sferze życia uczuciowego - wszystkie 3 poziomy. Dla zachowania życia najbardziej potrzebne życie popędowe. Uczuciowość popędowa najmniej wrażliwa na uszkodzenia. Najbardziej - uczuciowość wyższa. Uczuciowość wyższa nie sprawuje kontroli nad niższymi poziomami. Brak kontroli nad popędami może też wynikać z obniżenia sprawności umysłowej. Stępienie życia uczuciowego.

Typowe zaburzenie - afekt chwiejny (affect labilitas) - rozrzewnianie się, łatwe przechodzenie w błogostan. Euforia - chory nie dostrzega obniżonej sprawności intelektualnej.

Z reguły przeważa dysforia - obniżenie nastroju i rozdrażnienie. Najczęściej - łatwe przechodzenie od euforii do dysforii. W euforii brak ekspansywności jak u chorych w stanie maniakalnym, pewne jej elementy - chory żartobliwy, krotochwilny. MORIA - wzmożenie nastroju z elementami ekspansji. Wybuchowość, brak kontroli, zaleganie afektu, nietrzymanie afektu, rozdrażnienie, lepkość afektywna.

Podobne objawy obserwujemy też w niedorozwoju - jest to głównie zaburzenie sprawności intelektualnej, ale towarzyszą temu objawy charakteropatyczne. W niedorozwoju uczuciowość wyższa nie rozwinęła się w pełni. W charakteropatii obserwujemy bądź euforię, bądź dysforię. W niedorozwoju - np. w zespole Downa przeważa euforia, nastrój pogodny, w innych formach - dysforia, rozdrażnienie, lepkość afektu. Niedorozwój jest szczególną postacią ZP. Zahamowanie rozwoju intelektualnego i rozwoju uczuciowego.

Niektóre objawy występujące w ZP i niedorozwoju występują też w innych zespołach:

Te same czynniki, które doprowadzają do ZP, mogą być przyczyną stanów psychotycznych, przemijających: stan pomroczny, splątanie, ostra omamica. Zespół psychoorganiczny jest stanem trwałym, ma trwałe następstwa.



Wykład 16.

PSYCHOGENNE ZABURZENIA SPRAWNOŚCI PSYCHICZNEJ

Istnieją dwie grupy takich zaburzeń:

Czynniki psychogenne mogą przyczynić się do zaostrzenia lub pojawienia się schorzeń psychicznych, które z natury są uwarunkowane biologicznie. Czynniki psychogenne mogą też spowodować rozwinięcie się schorzeń natury organicznej.

PSYCHOZY REAKTYWNE

Są spowodowane czynnikami reaktywnymi, które godzą w sferę emocjonalną człowieka i mogą doprowadzić do odchyleń w stanie psychicznym, do zaburzeń natury jakościowej takich, jakich nie obserwujemy w normalnym życiu psychicznym.

Czynniki reaktywne - sytuacje, w których chory przeżywa zagrożenie utraty jakichś wartości lub też doszło do utraty wartości
subiektywnie ważnych. W zagrożeniu liczy się wymiar subiektywny. Chory musi być przekonany, że to zagrożenie istnieje, choć obiektywnie może go wcale nie być.

Wartości najbardziej cenione:

- życie, zdrowie

- wolność osobista

- osoby bliskie, bliskie zwierzęta

- dobra materialne - dla niektórych ludzi

- poczucie prestiżu społecznego, poczucie wiedzy, honor

- ojczyzna

Zagrożenia tych wartości godzą w sferę emocjonalną człowieka i mogą doprowadzić do psychoz, które mogą być podobne do psychoz endogennych, np. depresja reaktywna może być podobna do depresji endogennej, stupor reaktywny do stuporu katatonicznego, mutyzm reaktywny do mutyzmu katatonicznego, ale te zjawiska nie mają tak jednorodnej struktury i doświadczony psychiatra je odróżnia. Procesy reaktywne zawierają elementy histerii, wiele histerii jest spowodowanych reaktywnie - porażenie, zamroczenia reaktywne.

Psychozy reaktywne mogą też ocierać się o symulację, np. w sytuacji zagrożenia wolności osoby skazane próbują uciekać w chorobę psychiczną, najczęściej otępienie, lecz robią to nieudolnie. Często próbują zachowywać się jak dzieci, puerylizm, zdrobnienia, dziecinny język, udają, że nie pamiętają daty urodzenia. Ten zespół jest w istocie symulacją - zespół Gansera. W przypadku symulacji pomocna obserwacja szpitalna.

W zespole reaktywnym obserwujemy często paniczną ucieczkę, stany niepamięci, czasami stany znieruchomienia, omdlenia. Obraz kliniczny tych psychoz jest bardzo zróżnicowany osobniczo. Mutyzm psychogenny ma charakter wybiórczy, dziecko nie mówi w obecności osób obcych. Kiedyś był częsty mutyzm afektywny. Psychiatrzy zasięgają rady psychologów wtedy, gdy czynnik reaktywny nakłada się na czynnik endogenny i trzeba odróżnić wpływy obydwu.

NERWICE

W zakresie diagnozowania i leczenia nerwic psychologowie i psychiatrzy są równorzędnymi partnerami. W zakresie niektórych form diagnozowania i leczenia psychologowie mają pierwszeństwo.

Nerwice - odchylenia w stanie psychicznym, ale też odchylenia wyrażające się różnymi objawami somatycznymi, powstałe na drodze psychogennej, są to odchylenia ilościowe. Charakter ilościowy oznacza, że to co jest w nerwicy, występuje też w normalnym życiu. Odchylanie natury ilościowej dotyczą bardziej czasu trwania, utrzymują się u chorego, u którego rozpoznajemy nerwicę, przez jakiś czas, gdy my znamy je jako zjawiska epizodyczne. Każdemu zdarzają się sytuacje trudne, kiedy ulega zakłóceniu - przyspieszeniu czynność zdrowego serca, nie mająca sensu biologicznego, funkcje somatyczne i psychiczne ulegają zakłóceniu w następstwie przeżywanych emocji. W nerwicach są zupełnie podobne objawy. Często przeżywamy coś bardziej dramatycznie, ale nie chodzi o nasilenie, gdyż po ustąpieniu sytuacji objawy ustępują, zaś w stanie nerwicowym nie znikają mimo zakończenia sytuacji trudnej.

Kępiński wskazał, że te emocje pojawiają się w stanach zagrażających. Na sytuacje zagrażające zawsze reagujemy lękiem. Lęk jest emocją, czynnikiem sprawczym i jądrem każdego stanu nerwicowego, dlatego Kępiński poświęcił mu szczególną uwagę.

Sens biologiczny lęku - jest sygnałem zagrożenia. Podłożem strukturalnym całego życia emocjonalnego jest układ wegetatywny na szczeblu OUN. Pracuje poniżej progu świadomości. Układ wegetatywny koordynuje wszystkie funkcje życiowe naszego organizmu, żeby skierować uwagę na otoczenie, gdyż tam tkwią środki do zaspokojenia potrzeb biologicznych. Lęk jest sygnałem skierowanym do układu wegetatywnego jako sterownik naszego życia emocjonalnego: zrób coś z tym zagrożeniem. Nie ma rozważań, czy zagrożenie jest rzeczywiste. Jeśli powstało poczucie zagrożenia, powstał i lęk i to on jest sygnałem mobilizującym układ wegetatywny do radzenia sobie z zagrożeniem. Istnieją tylko 3 możliwości radzenia sobie:

  1. walka


  2. ucieczka (1. i 2. związane z mobilizacją organizmu, objawy sercowo-naczyniowe, neurohormony)


  3. udawanie martwego przedmiotu - nie wymaga mobilizacji.


Te formy występują w całym świecie zwierzęcym, lęk podtrzymuje życie, jest konieczny do zachowania równowagi.

Objawy lęku są osobniczo zróżnicowane. Funkcja każdego narządu może być zaburzona pod wpływem lęku. Układ mięśniowy też ma sterownik wegetatywny. W stanach nerwicowych obserwujemy najróżniejsze dolegliwości dotyczące funkcji różnych narządów.

Kępiński - podział lęku ze względu na 4 źródła zagrożenia:

Lęk biologiczny - wynika z I i II prawa biologicznego, stoi na ich usługach. I prawo - prawo zachowania życia osobniczego, II - prawo zachowania życia gatunku. Zagrożenie dotyczące I prawa - zewnętrzne lub wewnętrzne. Zagrożenia zewn. mogą mieć wpływ mobilizujący, ale też wpływ destrukcyjny. Zagrożenia te nabierają szczególnego znaczenia w warunkach katastrof, wojny, itd. Inaczej te zagrożenia przeżywamy w obliczu bezpośredniego niebezpieczeństwa utraty życia, inaczej wtedy, gdy chcemy uniknąć sytuacji, która do takiego zagrożenia może prowadzić. Takie zagrożenie może mieć szczególne znaczenie dla ludzi wcielonych do wojska. Wielu ludzi reaguje lękiem prowadzącym do objawów nerwicowych. Ale np. w czasie wojny, bombardowań lęk często mobilizował do zachowań bohaterskich. Lęk może doprowadzić do psychoz reaktywnych lub nerwic (forma podświadomej ucieczki).

Szczególne znaczenie w praktyce lekarskiej ma lęk wynikający z zagrożenia wewn. - schorzenia somatyczne. Istotny jest subiektywny wymiar zagrożenia. Żyjemy w czasach hipochondryzacji całych społeczeństw, która jest skutkiem ubocznym idei profilaktyki lekarskiej. W profilaktyce mowa o wczesnych symptomach, mało specyficznych, które każdy może u siebie znaleźć. Ludzie ze wzmożonym popędem samozachowawczym uczęszczają na badania, są zmorą lekarzy.

Z biegiem czasu zmieniają się objawy stanów nerwicowych i przedmioty lęku. Obecnie lęk przed drobnoustrojami, skutkujący nadmiernym myciem rąk w nerwicy, lęk przed tłumami, solą, węglowodanami.

II prawo biologiczne - zawiera zachętę do jego przestrzegania. Niestosowanie prowadzi do napięcia, ale samo współżycie (zwłaszcza dla K) nie zapewnia gratyfikacji. Często zatem lęk, niepokój u K prowadzi do nerwic - histeria. Tą nerwicę wiązano z anatomią kobiety (histeron - macica).

Lęk społeczny - wynika z zagrożeń społecznych, które aktualnie odgrywają szczególną rolę i powoduje zagęszczenie w szpitalach psychiatrycznych. Obecnie środki do życia czerpiemy z pełnienia ról społecznych i z przygotowywania się do ich pełnienia. Z tym wiąże się wiele zagrożeń.

Zagrożenia moralne - wiedza, czy człowiek postępuje właściwie w swoim życiu, pochodzi nie tylko z otoczenia, ale także sam człowiek zdaje sobie z tego sprawę. Pod wpływem wychowania, oddziaływań środowiskowych każdy ma ukształtowany wzorzec moralny. Każdy od niego trochę odbiega, ale jeśli ta różnica znaczna, powoduje napięcie i lęk moralny.

Lęk dezintegracyjny - każda żywa istota musi dbać o integrację ze swoim środowiskiem. W tej integracji biologicznie jest zawarta potrzeba szukania, penetracji. Lęk dezintegracyjny pojawia się u ludzi w dwóch biegunowo różnych sytuacjach:

  1. ludzie żyjący dostatnio, bezpiecznie, bez problemów, w dobrze zorganizowanych warunkach - u nich nerwice wynikają z poczucia uprzedmiotowienia, z braku poczucia aktywności, współtworzenia, penetrowania. Pojawiają się u nich pytania egzystencjalne, osamotnienie.


  2. ludzie, w których otoczeniu pojawiają się rzeczy, zdarzenia przekraczające ich możliwości adaptacyjne, gdy nie potrafią ich zrozumieć, przystosować się, np. ludzie w czasie wojny, ludzie rzuceni w odległe rejony świata. Ten rodzaj lęku może być odpowiedzialny za psychozy reaktywne, częściej jest odpowiedzialny za nerwice, a najczęściej za poczucie braku, niepokój.


Inne czynniki odpowiedzialne za nerwice:

- różnice w odporności psychicznej czy wrażliwości emocjonalnej - generalnie odpowiadają za to, że nie wszyscy cierpią na nerwice.

- każda choroba somatyczna może sprzyjać nadbudowie nerwicowej czynnościowej, każda choroba zmniejsza odporność psychiczną.

- do rozwijania się zwłaszcza cięższych stanów nerwicowych przyczyniają się zmiany w OUN, do których doszło w dzieciństwie, w życiu płodowym czy też zmiany okołoporodowe.

- to, co czynnościowe, może powodować też zmiany organiczne, np. rozszerzenie naczyń krwionośnych w mózgu pod wpływem emocji powoduje bóle głowy, zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego. Powstają zmiany wieńcowe. Wtedy mówimy o chorobie psychosomatycznej.



Zagrożenie lęk mobilizacja AUN. Układ wegetatywny - nie tylko ośrodki podkorowe, ale też dociera do struktur korowych.

Nerwice - jest to stan permanentnej mobilizacji układu wegetatywnego na szczeblu OUN, a objawy wyrażają się zakłóceniem funkcjonowania różnych narządów. Każda nerwica jest psychogenna.

Objawy osiowe nerwicy bez względu na inne objawy:

Egocentryzm - przekonanie chorego, że nie ma ludzi bardziej cierpiących i nieszczęśliwych niż on, skłonność do eksponowania swego cierpienia, zamknięcie się w kokonie urazów, widzenie świata przez pryzmat własnego Ja. Ten objaw zawiera w sobie niechęć do samego siebie, do losu, który skazał na dane cierpienie, gdy inni są tacy szczęśliwi. Chory nie dostrzega, że inni są też jakoś obciążeni. Działa zasada jedności klimatu uczuciowego. Klimat wewn. danego człowieka wpływa na jego stosunki z otoczeniem. Egocentryk jest wrogiem samego siebie i ten klimat roztacza na innych. Powstaje:

Błędne koło - egocentryk woła o pomoc, a otoczenie się odsuwa. Im większa próżnia, tym głośniejsze wołanie, a im ono głośniejsze, tym większa próżnia.

Lęk - o nerwicy mówimy, gdy uwaga chorego odsuwa się od pierwotnego źródła lęku, zaś zostaje skoncentrowana na objawach, na funkcjonowaniu własnego ciała. Chory odsuwa się od otoczenia. Działanie organizmu budzi niepokój. Ważne staje się wtórne źródło zagrożenia. To wszystko, co odbywa się poniżej progu świadomości w normalnej sytuacji, w nerwicy przesuwa się do świadomości. Im bardziej chory boi się o swoje serce, tym gorzej ono działa. Błędne koło nerwicowe, obejmujące cały organizm. Te objawy są rzeczywiste, nie sa symulowane. Stałe napięcie AUN powoduje stałe napięcie mięśniowe, stałe zmęczenie. Bóle, też wynikające z napięcia układu mięśniowego. Samoczynne napędzanie się objawów, nieustająca dysfunkcja różnych układów. Totalna dysfunkcja układu wegetatywnego, stałe zmęczenie, napięcie, hipochondryzacja, ześrodkowanie uwagi na stanie własnego organizmu.

Klasyfikacja nerwic jest umowna i zależna od objawów.



Powrót do początku strony